向家坝灌区北总干渠会诗沟渡槽项目７１４一般高处坠落事故调查报告
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于2022年10月13日发表
向家坝灌区北总干渠会诗沟渡槽项目“７·１４”一般高处坠落事故调查报告
２０２２年７月１４日９时５５分，翠屏区思坡镇向家坝灌区北总干渠一段会诗沟渡槽发生一起一般高处坠落事故，造成１人重伤经抢救无效后死亡。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（***第４９３号令）及《宜宾市翠屏区人民政府关于授权区级相关部门组织生产安全事故调查和批复的通知》（翠府发〔２０２１〕５号）的规定，区应急局牵头联合区水利局、区公安分局、区总工会、思坡镇等单位成立了向家坝灌区北总干渠会诗沟渡槽项目“７·１４”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请区检察院派员参加，邀请区纪委监委介入事故调查，对该起事故开展调查工作。
事故调查组按照“四不放过”（事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过）和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问有关人员、聘请相关专家进行技术分析和查阅相关档案资料等，查清了事故发生的经过、原因、性质，提出了对相关单位、人员的处理建议和防范措施，现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位及事发作业概况
荆州市永鑫建筑工程有限公司，法定代表人陈益，统一社会信用代码：９１４２１０００７８４４９４２６３Ｋ；类型：有限责任公司（自然人独资或控股）；注册资本：壹仟零壹拾捌万圆整；成立日期：２００６年３月３日；经营范围：建筑工程、模板脚手架安装工程、水利水电建筑工程、地基基础工程、市政工程、防水防腐保温工程、公路工程、建筑装饰工程、桥梁工程、钢结构工程、建筑幕墙工程、环保工程、消防工程的设计和使用；建筑施工劳务分包；建筑机械设备、起重吊装设备的租赁、安装、维修、拆卸及保养；机电设备安装（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。
陈益，男，汉族，１９８９年４月１６日出生，住址：湖南省长沙市天心区刘家冲中路３７５号安泰嘉园７栋１６０２房，公民身份证号：４３０９２１１９８９０４１６３９１９。
事发作业及机械概况：荆州市永鑫建筑工程有限公司进行ＫＤ０２＃槽墩翻模第４块模板安装。现场有徐工２５吨吊车（车牌号：鄂Ｈ０Ｐ９９８）配合模块吊装。
二、事故发生经过和应急处置情况及评估
（一）事故发生经过
２０２２年７月１４日，荆州市永鑫建筑工程有限公司进行会诗沟渡槽槽墩施工，渡槽劳务队管理人员阳竹恒安排欧世均、喻元兵和王尧湘３人进行ＫＤ０２＃槽墩模板安装，现场有徐工２５吨吊车（车牌号：鄂Ｈ０Ｐ９９８）配合模块吊装，９时５５分左右，当工人欧世均等人进行ＫＤ０２＃槽墩翻模第４块模板安装时，第６圈（１０－１２米）的１０块钢模板和第７圈（１２－１４米）的４块钢模板整体掉落，造成欧世均重伤、喻元兵皮外伤、王尧湘因站在槽墩混凝土上未受伤。重伤人员欧世均送至医院后经抢救无效于７月１４日１１时４５分宣布死亡。
（二）应急处置情况
事故发生后，区级相关部门于７月１４日接到事故报告后立即赶赴现场查看，并成立了由区应急局、区水利局、区公安分局、区总工会、思坡镇组成的向家坝灌区北总干渠会诗沟渡槽项目“７·１４”一般高处坠落事故调查组，开展事故调查工作。
（三）应急处置情况评估
事故发生后，荆州市永鑫建筑工程有限公司迅速组织人员进行现场处置，抚慰好家属情绪，及时对死者家属进行赔偿，未引发其他社会矛盾，应急处置评估为及时、有效。
三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失
（一）人员伤亡情况
死者姓名 | 性别 | 身份证号 | 年龄 | 职业 | 家庭住址 |
欧世均 | 男 | ５１２５０１１９７４０６０５３６９６ | ４８岁 | 民工 | 四川省宜宾市翠屏区宗场镇钓竿村胜利组 |
（二）经济损失
本次事故直接经济损失约为人民币１４０万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
荆州市永鑫建筑有限公司施工人员欧世均安全意识淡薄，在进行ＫＤ０２＃槽墩翻模第４块模板安装时，未按照施工方案和安全操作规程施工，违章作业，是造成事故的直接原因。
（二）间接原因
荆州市永鑫建筑有限公司未严格落实安全生产管理责任，安全生产教育和培训不到位，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未认真开展隐患排查治理等相关工作，施工现场安全管理松懈，对现场安全没有进行实质性管理，未及时消除生产安全事故隐患。以上是导致事故发生的间接原因。
（三）事故的性质认定
经事故调查组调查，一致认定：本起事故为一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及处理建议
（一）事故责任认定
１．欧世均（荆州市永鑫建筑有限公司会诗沟渡槽施工队队员）在进行ＫＤ０２＃槽墩翻模第４块模板安装时，未按照施工方案和安全操作规程，违章作业造成事故，对事故的发生负有直接责任。
２．荆州市永鑫建筑有限公司未严格落实安全生产管理责任，安全生产教育和培训不到位，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未认真开展隐患排查治理等相关工作，施工现场安全管理松懈，对现场安全没有进行实质性管理，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要管理责任。
３．阳竹恒（荆州市永鑫建筑有限公司会诗沟渡槽施工队负责人）安全意识淡薄，未督促施工队按照施工劳务分包作业协议、施工方案和安全操作规程进行作业。阳竹恒对事故的发生负有主要管理责任。
４．陈益（荆州市永鑫建筑有限公司法定代表人）未能切实履行自身职责，督促本单位员工及时消除施工现场生产安全事故隐患不力，对事故的发生负有主要领导责任。
５．李捡胜（荆州市永鑫建筑有限公司会诗沟渡槽项目现场技术负责人）未能切实履行自身职能职责，对施工现场存在的违规操作行为未能及时发现并进行消除，对事故的发生负有重要管理责任。
（二）处理建议
１．欧世均（荆州市永鑫建筑有限公司会诗沟渡槽施工队队员），鉴于其已在事故中已死亡，免于责任追究。
２．建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十四条的规定，对事故的发生负有主要管理责任的荆州市永鑫建筑有限公司依法作出行政处罚。
３．建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、二十六条、四十六条规定，对事故的发生负有主要管理责任的荆州市永鑫建筑有限公司会诗沟渡槽施工队负责人阳竹恒依法作出行政处罚。
４．建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，对事故的发生负有重要管理责任的荆州市永鑫建筑有限公司法定代表人陈益依法作出行政处罚。
５．建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、二十六条、四十六条规定，对事故的发生负有重要管理责任的荆州市永鑫建筑有限公司会诗沟渡槽项目现场技术负责人李捡胜依法作出行政处罚。
六、事故防范和整改措施
为防范类似事故再次发生，按照“四不放过”原则和“三管三必须”工作要求，提出如下防范措施：
（一）严格落实安全生产主体责任。荆州市永鑫建筑有限公司应认真汲取事故教训，完善安全生产管理，加强员工安全教育培训，提高员工安全意识，加强施工现场管理，扎实落实日常安全检查，及时发现并消除安全隐息，确保做到安全生产。
（二）严格加强重点工作安全管理。严格完善软硬件防护措施，盯紧各重点时段、重点部位、重点环节的监督检查，强化技术交底、现场管理指导、安全设施验收等工作措施，防止现场人员因不熟悉环境、违规违章操作、现场监护缺失而引发生产安全事故。
（三）突出行业监督管理。区水利局要强化行业监管职能，督促所监管行业内的企业落实主体责任，并加大对辖区内水利领域在建项目施工的监管、检查力度。组织开展辖区水利在建工程的安全专项整治和安全生产宣传活动，严防水利领域生产安全事故的发生。
（四）强化属地安全管理。思坡镇人民政府要认真汲取事故教训，强化属地管理职能，加强对辖区内在建工程的安全生产管理，特别是“小、远、散”工程，做到全域、全程监管。
向家坝灌区北总干渠会诗沟渡槽项目“７·１４”一般高处坠落事故调查组
２０２２年１０月１０日
