关于调整基本医疗保险门诊重症慢性病有关政策的通知

濮阳市人力资源和社会保障局

关于调整基本医疗保险门诊重症慢性病有关政策的通知

各县（区）人力资源和社会保障局，市直有关单位：

为进一步完善我市基本医疗保险门诊重症慢性病制度，提高医疗保障待遇水平，减轻参保患者的门诊医疗费用负担，经研究决定，对基本医疗保险门诊重症慢性病政策作如下调整：

一、自2018年4月1日起，城乡居民基本医疗保险新增10种门诊重症慢性病。具体病种为：

（一）慢性肾功能不全（非透析）；

（二）脑血管意外后遗症；

（三）糖尿病并发症；

（四）结核病（不含耐多药肺结核）；

（五）糖尿病胰岛素治疗（不含Ⅰ型糖尿病）；

（六）高血压并发症；

（七）骨髓增生异常综合症；

（八）肺纤维化（不含特发性肺纤维化）；

（九）丙型肝炎；

（十）原发性痛风病。

二、城乡居民基本医疗保险新增的10种门诊重症慢性病中：糖尿病胰岛素治疗（不含Ⅰ型糖尿病）、高血压并发症、骨髓增生异常综合征、肺纤维化（不含特发性肺纤维化）、丙型肝炎、原发性痛风病6个病种的鉴定标准、支付范围、定额标准见***1；慢性肾功能不全（非透析）、脑血管意外后遗症、糖尿病并发症、结核病（不含耐多药结核病）等四个病种的鉴定标准、支付范围参照我市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病有关规定执行。城乡居民门诊慢性病各病种定额标准见***2。

三、城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病病种，政策范围内医疗费用报销不设起付线，报销比例为65%，其中：农村贫困人口报销比例为85%。

四、城镇职工和城乡居民基本医疗保险原有门诊重症慢性病病种中，重性精神病（病人药物维持治疗）报销比例统一提高到80%。

五、基本医疗保险门诊重症慢性病新增病种中，结核病、糖尿病胰岛素治疗2个病种列入特殊病种，按特殊病种鉴定程序办理。

六、农村贫困人口门诊重症慢性病在2018-2020年脱贫攻坚期内享受待遇，鉴定时间为：每月1-15日前申报，25日前鉴定完毕，次月享受相关待遇。

七、城镇职工和城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病各病种支付范围包括必要的检查和药品费用，由定点医疗机构主治医生根据鉴定病种病情情况合理确定。

八、城乡居民基本医疗保险新增门诊重症慢性病病种，城镇职工同时享受，同时提高职工脑血管意外后遗症定额标准，城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病病种及定额标准见***3。

九、各级医保经办机构要切实做好相关政策的宣传工作。要通过新闻媒体、发放宣传材料以及网站、微博、微信等形式进行广泛宣传，要特别注重发挥定点医疗机构和医保医师的作用，提高群众的政策知晓率。

十、各县（区）可结合本地实际，自主选择确定纳入病种，但门诊慢性病病种数量，城乡居民的不得低于15种，城镇职工的应多于城乡居民的。各县（区）制定的门诊重症慢性病政策文件，应抄报市人社局医保科。

***：

1.城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病病种鉴定标准、支付范围及定额标准

2.城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病病种及定额标准

3.城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病病种及定额标准

2018年3月15日        

***1

城乡居民基本医疗保险

门诊重症慢性病病种鉴定标准及支付范围、定额标准

一、糖尿病胰岛素治疗（不含Ⅰ型糖尿病）

（一）鉴定标准

1.空腹血糖超过11mmol/L,HbA1c大于9%;

2.糖尿病难以分型;

3.有药物治疗禁忌证及严重的肝肾功能损伤、眼底出血等并发症;

4.在生活方式干预基础上应用2-3种口服药物治疗,3-6个月血糖不能达标的患者。

（二）支付范围：限胰岛素治疗

二、高血压并发症

（一）鉴定标准

已明确诊断为高血压，合并下列并发症之一：

1.心脏并发症主要是引起心肌肥厚、心肌劳损，导致心衰等，须具备下列条件之一：（1）冠状动脉造影显示一支以上动脉直径减少≥70%（限未经冠脉搭桥手术或支架植入术治疗的冠状动脉血管）；（2）近三年内发生不稳定型心绞痛并经心电图证实或肌红、肌钙蛋白升高及相关住院资料；（3）近三年内发生急性心肌梗塞，并有冠脉造影或心电图、心肌酶等住院资料；（4）同时具备以下条件：①三年内有心衰症状并心功能三级的住院资料，②X线或超声心动图检查证实有明显左心扩大,左室扩张末期内径>50mm。

2.脑并发症主要引起脑中风、导致半身不遂等，须有急性脑血管疾病史并经MRI或CT证实，且具备以下条件之一：（1）目前肢体功能明显障碍，单侧肌力三级以下，肌张力亢进，肢体协调功能障碍；（2）语言功能障碍（不会说话或虽能说说不出，或只会说几个单词或连贯说话很困难）,听理解力差，或智力障碍中度以上（①生活不能自理；②时间、人物、定向障碍；③记忆力减退）。

3.肾脏并发症主要是影响肾脏血液供应，导致肾功能不全，须同时具备以下条件：（1）有肾功能不全期住院病史资料；（2）有近一年内血清肌酐＞178umol/L的检验单；（3）有近一年内尿素氮＞14.3mmol/L的检验单；（4）尿蛋白定性阳性，或尿微量白蛋白>30mg/l。

4.眼并发症主要是引起眼底动脉硬化，导致视物不清，须同时具备以下条件：（1）既往病史及近半年内均有高血压性眼底出血或渗出；（2）近一年内有眼底荧光素造影或眼底照像证明有第一项改变。

（二）支付范围：控制血压、降血脂、抗血小板药物及上述并发症的主要治疗用药（眼并发症包括氩激光视网膜光凝治疗），必要的检查费用。

中药饮片：经中医主治医师辨证施治。 

三、骨髓增生异常综合症

（一）鉴定标准

1.临床表现：通常以感染式出血为主要临床表现。

2.医学检查

（1）血常规检查 外周血表现为一系、二系、三系减少。

（2）骨髓、外周血涂片检查：至少一系有病态造血。

（3）符合国家规定的骨髓增生异常综合征的各型诊断。

（二）支付范围 维生素治疗；肾上腺皮质激素治疗；雄激素治疗；免疫抑制剂；分化诱导剂。必要的医学检查。

中药饮片：经中医主治医师辨证施治。 

四、肺纤维化

（一）鉴定标准：有明确的弥漫性肺疾病病史，并具备下列条件：

1.影像学：肺间质纤维化病变。

2.肺功能检查：限制性通气功能障碍。

3.血气分析：PaO2≤70mmHg。

4.血细胞比容≥0.5。

（二）费用支付范围  糖皮质激素、免疫调节剂、抗纤维化药合并肺部感染时抗菌药物。必要的医学检查。

五、丙型肝炎（抗病毒治疗）

（一）鉴定标准

符合《中国丙型肝炎防治指南》抗病毒治疗适应症，血清HCV RNA阳性。

慢性丙肝长期应用干扰素和利巴韦林治疗应具备：1、丙肝抗体阳性持续六个月以上者；2、HCVRNA阳性；3、无明显腹水；4、无明显食管静脉曲张；5、ALT或AST持续或反复升高，或肝穿刺组织学显示炎症坏死（G≥2）或中度以上纤维化（S≥2）；6、无禁忌症

（二）费用支付范围：按《中国丙型肝炎防治指南》抗病毒治疗临床路径发生的抗病毒、必需的支持药物，血常规、HCV-RNA、肝功能检查。中药饮片：经中医主治医师辨证施治。

六、原发性痛风病

（一）鉴定标准

1.血尿酸＞420μmol/L；

2.痛风石；

3.慢性关节炎：受累关节Х线片可见软骨缘破坏，关节面不规则，穿凿样、凿孔样、虫蚀样、或圆形、弧型骨质透亮缺损。

同时具备以上三项可诊断。

（二）费用支付范围：必要的检查包括.血尿酸、尿尿酸、尿酸盐、影像学、超声等。急性期，使用非甾体类抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素等治疗；间歇期和慢性期使用抑制尿酸生成药如别嘌醇、非布司他和或促进尿酸排泄药等药物治疗。

中药饮片：经中医主治医师辨证施治。

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城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病

各病种定额标准

***3

城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病

各病种定额标准