佛山市顺德区荣成不锈钢卫浴实业有限公司814机械伤害事故调查报告
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于2022年06月13日发表
佛山市顺德区荣成不锈钢卫浴实业有限公司“8·14”机械伤害事故调查报告
2018年8月14下午5时40分左右,位于佛山市顺德区杏坛镇逢简工业区的佛山市顺德区荣成不锈钢卫浴实业有限公司发生一起机械伤害事故。该公司1名员工被卷入玻璃直线磨边机，夹住身体受伤，后送往杏坛医院抢救无效死亡，直接经济损失约130万元。
事故发生后，区委、区政府和杏坛镇委、镇政府高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并迅速依法成立了事故调查组，由区安全生产监督管理局、区纪委监委、区民政和人力资源社会保障局、区总工会、区公安局、杏坛镇政府派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对该事故进行调查处理，已基本查明了事故发生的经过、原因，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：
一、事故单位及相关人员情况
（一）事故单位
佛山市顺德区荣成不锈钢卫浴实业有限公司（以下简称“荣成卫浴公司”）统一社会信用代码为： 9144***********01B，成立于2004年10月21日，住所位于佛山市顺德区杏坛镇逢简工业区119049-001地块厂房，法定代表人：吴淦荣，经营范围：制造不锈钢卫浴制品，玻璃工艺制品，金属制品，木工制品，卫浴制品（依法必须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）事故相关人员
吴淦荣，男，**岁，汉族，出生于19**年*月*日，户籍地：佛山市顺德区，是荣成卫浴公司的法定代表人，担任总经理职务，负责荣成卫浴公司的全面生产经营管理工作。
林俊，男，**岁，汉族，出生于19**年*月*日，户籍地：茂名市茂南区，担任荣成卫浴公司的副总经理及兼任安全管理员，负责安排生产和安全管理等工作。
二、事故发生经过和救援情况
2018年8月14日下午，荣成卫浴公司玻璃组组长刘耀权安排了荣成卫浴公司员工刘*将玻璃片放上玻璃直线磨边机进行打磨。下午5时40分左右，此时荣成卫浴公司已下班，刘*独自一人在玻璃直线磨边机岗位完成剩余的工作，在此过程中，刘*的身体被卷入玻璃直线磨边机。
在员工宿舍二楼的刘耀权听到有人呼喊后跑下宿舍，发现刘*的身体被卷入玻璃直线磨边机，于是马上关停了玻璃直线磨边机并拨打120求救。下午6时10分左右，救护车及消防、公安、安监部门相继到达了现场，由消防部门现场拆除夹住刘*的玻璃直线磨边机，经过约1小时的救援，将刘*从玻璃直线磨边机上救出，后送往杏坛医院抢救无效死亡。公安、安监等相关职能部门迅速开展调查取证及善后处置工作。
三、事故造成的人员伤亡情况
经调查核实，事故造成1人死亡。死者：刘*，男，**岁，汉族，身份证号：44068120********10，住址：广东省佛山市顺德区杏坛镇******，死亡原因：开放性骨盆骨折、失血性休克、腹部开放性损伤。刘*是一名在校学生，自2018年7月31日起在荣成卫浴公司从事暑假工。2018年8月20日，刘*家属与荣成卫浴公司签订了赔偿协议，荣成卫浴公司已履行赔偿责任。
四、事故调查具体情况
（一）事故设备为玻璃直线磨边机，是荣成卫浴公司用于玻璃磨边的设备。使用时，操作人员先调试好参数再启动设备，然后人工将玻璃片逐块放置到设备轨道上，玻璃片在轨道输送带的作用下缓慢向前进入磨边机，进入磨边机后由前后两侧运转的履带夹紧玻璃片进行磨边，完成磨边后人工将玻璃片从设备轨道上取下。事故发生时，死者刘*在负责将玻璃片放上设备轨道及从设备轨道取下玻璃片的两个工作步骤。
（二）事故专家组通过现场勘察发现，玻璃直线磨边机的防护外壳缺少转角挡板，致使该部分的运转履带外露，设备在运转过程中存在将操作人员衣物及身体部位卷入的风险。专家组根据现场勘察情况推断：事发时，死者的衣物被露出来一张一合的履带齿夹住，带动整个人的身体卷入到履带中间，从而挤压受伤，因两履带的间距很小，使伤者受到强烈挤压且受挤压时间较长，最终导致死亡。
（三）死者刘*是一名在校学生，于2018年7月31日经同村的何佩环介绍到荣成卫浴公司从事暑期工。2018年8月1日，刘*经荣成卫浴公司组织新员工岗前培训后上岗工作，日常负责清洗玻璃和将玻璃放置到磨边机等工作内容。
（四）荣成卫浴公司玻璃直线磨边机操作人员廖建忠（男、37岁、顺德杏坛人）在接受调查时反映，该部分防护外壳转角挡板因维修而被拆除，后来安全员和维修人员曾检查过事故设备缺失保护外壳，但一直未更换和重新安装,截至事故发生当日，防护外壳转角挡板缺失的状态已持续三年之久。荣成卫浴公司安排了该公司员工林俊和林子冲（男、30岁、顺德杏坛人，2018年6月已离职）负责机械设备的安全检查，并由林俊负责将隐患排查治理情况进行记录。荣成卫浴公司的机械设备安全检查表包含了“人员可触及的可动零件、部件，应尽可能封闭，以避免在运转时与其接触”的检查内容，玻璃直线磨边机存在防护外壳转角挡板缺失的情况，但检查人员（林俊、林子冲）在2018年1月份至8月份的检查结果中均勾选了“符合”，并未记录防护外壳转角挡板缺失的问题和整改情况。
五、事故发生原因
（一）事故发生的直接原因
经过调查取证和综合分析，事故发生的直接原因是：
玻璃直线磨边机长期存在防护外壳转角挡板缺失的情况，荣成卫浴公司未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患，使设备存在将操作人员衣物及身体部位卷入的风险，最终导致事故发生。
（二）事故发生的间接原因
经过调查取证和综合分析，事故发生的间接原因是：
1、吴淦荣作为荣成卫浴公司的主要负责人，对本单位的安全生产工作全面负责，但未督促、检查本单位的安全生产工作，对机械设备安全防护设施长期缺失的情况失察，未督促落实整改措施，及时消除生产安全事故隐患。
2、林俊作为荣成公司的安全管理员，负责检查本单位的安全生产状况，但在机械设备安全检查过程中，未对机械设备的安全防护设施进行认真检查，未及时排查生产安全事故隐患和督促落实整改措施。
六、事故性质
经过调查取证和综合分析，认定该起事故是一起生产安全责任事故。
七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议如下：
1、荣成卫浴公司对于玻璃直线磨边机长期存在防护外壳转角挡板缺失的情况未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患，使设备存在将操作人员衣物及身体部位卷入的风险，最终导致事故发生，对事故发生负有主要责任。建议由安全生产监督管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对荣成卫浴公司进行处罚。
2、吴淦荣作为荣成卫浴公司的主要负责人，对本单位的安全生产工作全面负责，但未督促、检查本单位的安全生产工作，对机械设备安全防护设施长期缺失的情况失察，未督促落实整改措施，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议由安全生产监督管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对吴淦荣进行处罚。
3、林俊作为荣成卫浴公司的安全管理员，负责检查本单位的安全生产状况，但在机械设备安全检查过程中，未认真检查机械设备的安全防护设施，未如实记录机械设备的安全隐患，未及时采取有效的整改措施消除安全隐患，导致刘*使用的该台玻璃直线磨边机的防护外壳转角挡板在事故发生前已缺失三年之久。根据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第三条、第六条，林俊作为对安全生产设施不符合国家规定负有直接责任的主管人员，其行为已涉嫌构成《刑法》第一百三十五条规定的重大劳动安全事故罪。建议由公安部门对林俊立案侦查。
八、事故防范和整改措施
（一）荣成卫浴公司应认真吸取事故教训，举一反三，认真检查全公司机械设备的安全防护设施情况，排查是否存在类似的安全隐患，对安全防护设施失效、缺失等问题必须及时落实整改措施，消除事故隐患；要加强全员安全生产教育和培训，特别是主要负责人、安全管理人员及维修人员，提高全员事故风险辨识能力，及时发现并消除事故隐患，防范类似事故发生。同时，荣成卫浴公司应当聘请有资质的安全服务机构对本单位存在的安全隐患进行全面评价，落实整改后方可复工复产，特别是严格排查机械设备是否存在安全防护设施失效或缺失的情况，防范和整改措施的落实情况要及时报送属地安全生产监督管理部门备案。
（二）杏坛安监分局应加强生产安全事故警示教育，将本事故案例及时通报给辖区内的企业，建立用事故教训推动安全生产工作的机制，深入剖析类似事故发生的原因、过程、后果等，促使生产经营单位深刻吸取事故教训，举一反三，迅速自查本单位是否存在同类型隐患问题，及时主动消除事故隐患，防止和杜绝类似事故发生。同时，杏坛安监分局应将荣成卫浴公司纳入重点监管对象，加强监督检查，切实督促生产经营单位落实安全生产主体责任，及时采取措施消除事故隐患，防范和杜绝各类事故发生。
（三）由杏坛镇教育局牵头组织辖区教育机构以该事故为案例，加强对在校学生关于从事暑假工、寒假工的安全教育和宣传，进一步提高在校学生的安全风险辨识能力，避免在暑假、寒假期间从事高风险岗位工作。
上述事故防范和整改措施的落实情况由杏坛镇安委办牵头汇总，并及时报送事故调查组。
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“8·14”机械伤害事故调查组
