佛山市金华海铝业有限公司614高空坠落事故调查报告
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于2022年06月06日发表
佛山市金华海铝业有限公司“6.14”
高空坠落事故调查报告
2014年6月14日上午11时30分左右，位于佛山市三水区中心科技工业园的佛山市金华海铝业有限公司发生一起高空坠落事故（以下简称“6•14”高空坠落事故），事故造成1人死亡。
为全面调查事故发生的原因，根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》（第493号令）和佛山市三水区人民政府《关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复》（三府复[2012]19号）规定，由区安监局组织区纪委（区政监局）、区公安分局、区人力资源社保局、区总工会、乐平镇政府等单位人员，组成 “6•14”高空坠落事故调查组（成员名单见附表），并邀请区检察院派员参加，对事故进行调查。调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
(一)发生事故单位概况
佛山市金华海铝业有限公司:该公司成立于2006年7月18日，位于佛山市三水区乐平镇中心科技工业园，注册号：440***********8，法定代表人：梁惠婵，公司类型：有限责任公司，经营范围：生产、加工、销售：铝合金型材，金属制品（废旧金属除外）。
事故发生现场：佛山市金华海铝业有限公司包装车间（氧化车间）通风管维修现场。
（二）施工单位概况
信兴白铁通风设备有限公司：经调查，该公司无注册登记和相应资质。
二、事故发生经过和善后处理情况
(一)事故发生经过
陈信东以“信兴白铁通风设备有限公司”的名义与佛山市金华海铝业有限公司签订通风管安装工程协议，承包喷涂车间通风管安装工程，于2014年5月初完工并交付使用。2014年6月9日，该通风管的风机出现故障，金华海铝业有限公司项目维修主管梁润波通知陈信东（协议签订人）要求保修。2014年6月14日上午 9时左右，陈信东带领2名维修人员经过登记进入厂区后，在没有知会金华海铝业有限公司主管人员的情况下，到包装车间（氧化车间）进行风机维修作业（风管风机出口距离地面约5米）， 11时30分左右，陈信东在进行维修作业时违反作业规程，未按高空作业规定配戴安全带，并到车间棚顶，因棚顶塌陷，导致其从棚顶坠落当场死亡，棚顶距离地面约12米。
(二)事故救援情况
事故发生后，金华海铝业有限公司立即组织开展救援，同时拨打120请求救援，医护人员赶到现场后，证实陈信东已经死亡。
（三）善后处理情况
事故发生后，区有关部门、乐平镇政府高度重视，各级领导及工作人员第一时间赶赴现场，及时了解相关情况，并迅速成立善后处理工作小组，协调各单位、各部门迅速开展善后处理等工作。金华海铝业有限公司与死者家属就赔偿问题达成一致，签订协议并达成赔偿款项，随即安排家属返回家乡。
（四）采取的措施
事故发生后，区安监局对相关责任单位下达《现场处置措施决定书》，责令停业整改，并按照“四不放过”原则，查清事故原因，举一反三，全面开展事故隐患排查和全员的安全教育，完善事故应急预案，并将整改措施和落实情况报有关部门，经复查验收后方可复工。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）佛山市金华海铝业有限公司“6•14”高空坠落事故造成1人死亡，伤亡人员情况如下：
死者：陈信东，男，汉族，1974年9月19日出生，广东省清新县浸潭镇横石寨村人。
（二）本次事故未造成直接经济损失。
四、事故调查情况
1. 施工方调查询问情况：因施工人员不配合调查，并同意使用在公安部门的调查询问笔录，并声称所讲属实，故采用公安部门调查询问材料。根据公安部门对施工人员罗国飞、欧国忠的询问笔录了解到，佛山市金华海铝业有限公司包装车间的通风管需要更换风机，是该公司项目维修主管梁润波联系死者陈信东去维修的。但死者陈信东等人经登记进入该公司进行维修时，佛山市金华海铝业有限公司没有对施工方作业人员进行安全生产教育培训再上岗，现场没有安全管理人员在监督管理。
2.佛山市金华海铝业有限公司。经查阅资料和对法定代表人梁惠婵，实际控制人梁炯行，安全负责人吴达辉，项目维修主管梁润波等人调查询问，该公司各项安全生产规章制度较为完善，已经建立了安全生产分析会议制度、安全教育培训制度、相关方安全管理制度（外来人员施工）、部门的责任制、隐患排查制度等，但安全责任制落实不到位，安全生产日常检查和隐患排查工作不彻底，且未对外来施工作业人员进行现场监督管理，导致陈信东违反作业规程，未按规定配戴安全带进行高空施工作业，导致其坠落死亡；同时该公司负责人梁惠婵，未依法履行安全生产管理职责，企业主体责任不落实，安全管理不到位，安全培训教育流于形式，导致事故的发生。
五、事故发生的原因及事故性质
(一)直接原因
事故调查组经调查询问、现场勘查，认定此次“6•14”高空坠落事故直接原因是：
死者陈信东作为通风管施工承包方的负责人，安全生产责任意识淡漠，不按高空作业规定配戴安全带、安全帽，没有搭设任何防护网，在高空作业时未采取任何防护措施的情况下进行施工作业，最终导致事故发生，是此次事故的直接原因。
(二)间接原因
佛山市金华海铝业有限公司安全生产主体责任落实不到位，没有认真执行安全生产相关制度，未能落实安全生产责任，现场安全管理不到位。一是对作业现场缺乏有效的监管，没有督促作业人员做好有效的安全防护措施。二是隐患排查治理不彻底，安全措施不足，未能及时发现并消除施工人员和作业部位的安全隐患。三是安全教育培训不到位，作业人员安全意识淡薄，未落实现场监管职责和操作规程是本次事故的间接原因。
（三）事故性质
根据调查情况，调查组认定，佛山市金华海铝业有限公司“6•14”高空坠落事故属于一般生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）事故责任的认定
1.死者陈信东，安全生产意识淡漠，不按规定配戴安全带、安全帽，在没有任何安全防护的情况下，进行高空作业，直接导致事故的发生。因此，死者对此次事故负有直接的责任，但责任人已经死亡，不再予以追究。
2.佛山市金华海铝业有限公司未履行安全监管责任，对作业现场缺乏有效的监管，没有督促作业人员做好有效的安全防护措施，导致发生事故，对事故发生负间接责任。
（二）处理建议
经调查分析，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(***493号令)等法律法规的规定，对事故相关责任认定和处理建议如下：
1.佛山市金华海铝业有限公司未履行安全监管责任，对作业现场缺乏有效的监管，没有督促作业人员做好有效的安全防护措施；未完善和严格执行安全生产管理制度，开展事故隐患排查治理工作不到位，施工现场安全防护措施不足、安全管理不到位，对事故负有间接责任。建议由区安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(***493号令)第三十七条第（一）项的规定，对佛山市金华海铝业有限公司处人民币壹拾贰万元整（120，000元）的行政处罚。
2.佛山市金华海铝业有限公司法定代表人梁惠婵，未依法履行安全生产管理职责，现场管理不到位，导致事故的发生。建议由区安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(***493号令)第三十八条第（一）项的规定，对金华海铝业有限公司法定代表人梁惠婵，处以人民币壹万贰仟陆佰元整（12600.00元）的行政处罚。
3. 佛山市金华海铝业有限公司项目维修主管梁润波，对作业现场缺乏有效的监管，没有督促作业人员做好有效的安全防护措施，现场管理不到位，导致事故的发生。建议由区安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(***493号令)第三十八条第（一）项的规定，对金华海铝业有限公司项目维修主管梁润波，注销其注册安全主任资格，并处以人民币壹万贰仟伍佰叁拾柒元整（12537.00元）的行政处罚。
七、事故防范及整改措施
“6•14”高空坠落事故，是一宗典型的高空违章作业事故，充分暴露出企业安全生产主体责任不落实，对作业现场缺乏有效的监管，安全意识淡薄，违规违章问题依然突出，事故隐患大量存在，也反映出我区安全监管存在薄弱环节，事故隐患排查治理不深入、不彻底，打非治违力度不足。我区要认真吸取事故教训，切实加强安全生产工作，采取有力措施，严防类似事故发生。
（一）加强安全生产工作领导，落实安全生产监管责任
要进一步完善安全生产监管工作机制，加大执法监察力度，严厉打击违法违规行为，加强对安全生产工作的监督指导，深入开展生产经营单位标准化达标管理，严格落实属地监管和行业部门的监管责任，督促生产经营单位严格遵守国家有关法律法规规定，落实安全管理措施，坚决杜绝违章指挥、违章作业行为，严防事故发生。
（二）进一步督促企业完善安全生产管理制度，落实安全生产主体责任
各镇（街道）、各部门要督促生产经营单位严格按照《安全生产法》等有关法律规定，进一步完善安全生产管理制度，要加强从业人员的安全教育培训，加强对企业主要负责人、安全主任和安全管理人员的培训考核，特别是针对重点岗位作业人员开展安全技术培训，督促企业完善作业安全规程和应急预案，制订切实可行的作业安全规程，引导企业提高安全生产技术水平。
（三）举一反三，全面开展安全隐患大排查
各镇（街道）、各有关部门要结合本辖区、本行业的实际，进一步加大工作力度，细化措施，深入开展安全隐患排查整治。要突出重点，加大对违法违规行为的整治力度，切实加强关键部位、关键环节的安全监管，深化隐患排查治理，落实安全防护措施，确保安全。
