佛山市医疗保障局关于2019年法治政府建设工作的报告

市政府：

　　2019年，我局认真落实市委市政府、国家局和省局决策部署，积极转变思路、调整方式，不断探索创新、攻坚克难，真抓实干，在全面加强法治建设，积极推进我市医疗保障领域部门依法行政,医疗保障创新管理、优化公共服务、规文出台、规范执法、权力监督、法治思维养成和能力提升等各方面取得了显著成效。按照《佛山市法治政府建设工作领导小组办公室关于报送2019年度法治政府建设工作报告的通知》要求，现将工作建设情况报告如下：

　　 一、优化公共服务,创新社会治理

　　（一）先试先行全国争先。为促进医疗机构精细化管理和分级诊疗体系的建立，我市主动作为、抢抓机遇、先行先试，对全市所有开展有住院业务的104家定点医疗机构试行住院医疗费用实施“总额预算下的DRG+点数法”付费方式改革，共确定DRG分组863组，覆盖一万两千多个病种。改革后，人次均总费用增长率0.44%，环比大幅下降90%以上，医疗费用增长得到了有效控制。由于成效显著，国家医保局将佛山纳入全国30个开展DRG付费试点工作的城市之一，也是广东省唯一入选的试点城市。纳入国家试点城市后，我局持续改进完善相关工作，一是对病组的分类进一步细化。二是对市“登峰计划”3家重点建设医院、8家培养建设医院予以政策扶持。三是开通新技术单独分组申请通道。四是按国家试点要求开展比对数据标准工作。五是约谈数据异常医院。六是积极研究探索慢病管理及支付方式改革。

　　（二）惠民措施广受好评。一是降低基本医疗保险用人单位费率。积极响应***“减税降费”政策，将职工基本医疗保险单位缴费费率从4%下调至3.5%，为全市企业减负2亿多元。二是扩大基本医疗保险门诊慢性（特定）病种保障范围。将阿尔兹海默病、克罗恩病、强直性脊柱炎三个病种纳入门诊慢性病种，将普通肺结核纳入门诊特定病种。三是稳步提高大病保险待遇。大病保险的年度支付限额由30万元提高至40万元；大病保险的报销比例提高至90%；下调大病保险年度起付标准，由2万元降低至1.5万元，其中，困难群体的大病保险起付标准下调至0.3万元且不设年度最高支付限额。四是完善贫困人口参保方式，加强医疗救助“一站式”结算服务。将孤儿纳入重点医疗救助对象，开通重点医疗救助对象以居民身份参加基本医疗保险的“绿色通道”，允许中途参保，实行“先登记参保、后补助缴费”，从完成参保登记、做好身份标识之日起即可享受医保待遇。

　　（三）医疗服务价格改革持续深化。一是开展医疗服务价格调整政策效果评估工作。我局选取了39家医疗机构作为样本医院，通过对比分析调价前后医院总体收支、各类收入结构、诊疗量变化等，评估取消耗材加成后医疗服务价格的补偿情况和调价政策实施效果，分析存在问题，研究解决方案，形成医疗服务价格调整政策效果评估报告，为我市医疗服务价格动态调整提供决策参考。二是开展医疗服务项目梳理及成本测算工作。制定实施我市公立医院需新增医疗服务项目和中医及民族医诊疗类医疗服务项目的梳理及成本测算工作方案。该项工作于8月份正式启动，已收集全市50多家医疗机构数据进行清理分析，将于11月底完成评估报告，并根据评估报告进一步规范医疗服务项目、调整中医及民族医诊疗类医疗服务价格。三是开展新增医疗服务项目申报工作。要求市直非营利性医疗机构需申报新增医疗服务价格项目的，在11月底前向市医疗保障局提出申请，由市医疗保障局对受理申请材料的符合性和完整性进行审查。对通过审查的项目，报省医疗保障局审核。

　　（四）医药采购阳光规范。一是优化药品集中采购指导目录。对原目录未覆盖通用名的新增一致性评价和国家基本药物，在经过专家论证后进行增补，共新增目录273条，进一步丰富了临床用药。二是新一轮议价药品中标价格下降11%。议价规则参考广州GPO的中标价格及全国最低价，在继续降低中标价的同时，提高议价药品的中标率。议价目录共1182条，中标目录1054条，目录中标率89.17%，较上一轮议价提高20%，增强了临床用药保障力度。新一轮的集中采购中标价格较2018年整体平均下降约11%。截至2019年10月底，药品采购实际交易金额48.35亿元。三是推动医用耗材降价减负5.03亿元。建立日常约谈沟通机制，进一步降低医用耗材虚高价格，推动50家企业，492个医用耗材产品下调了价格，与上一周期集中采购价格对比，共为全市公立医疗机构节省采购金额5.03亿元。四是推动药品集中采购持续降低药价。制定我市落实国家组织药品集中采购和使用工作方案，组织医院开展国家组织药品集中采购25个中选品种的采购工作，预计可节省药品采购金额1亿元。

　　二、构建基金监管执法长效体系，规范执法行为

　　（一）完善机制，建立长效基金监管体系。为保障打击欺诈骗保工作顺利进行，市医保局狠抓建章立制，规范执法程序，为建立医保基金监管工作长效机制打下坚实的基础。一是围绕如何监管执法问题，印发《佛山市医疗保障行政处罚案件办理暂行规定》《佛山市医疗保障行政处罚文书格式范本》《佛山市定点医药机构监督检查文书》及相关监督检查指引，对规范全市医疗保障系统行政执法办案程序，保障执法人员依法履职，发挥了强有力的作用。二是围绕执法保障问题，印发《佛山市医疗保障局执法信息公示制度》《佛山市医疗保障局行政处罚全过程记录信息管理制度》《佛山市医疗保障局重大行政处罚案件集体讨论制度》，夯实行政执法三项制度基础。三是围绕发动社会监督问题，印发《佛山市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，对奖励范围、奖励标准、奖励程序等分别进行了明确，为鼓励引导群众参与医保基金监督，严厉打击欺诈骗保违法行为提供了政策支持。

　　（二）加强对行政执法行为及决策的分析研判。一是为进一步研究探讨医疗保障基金监管相关热点难点问题，规范佛山市医疗保障领域行政执法规范化和程序化，2019年7月16日召开基金监管热点难点研讨会，就前期征集的行政执法进行沟通研讨，会上，就共性问题达成了一致的意见，后续拟形成并印发了《行政执法参考》供各区参考。二是聘请了常驻及兼职资深法律顾问，重点对我局对外签订的合同及招投标文件进行审核，并就行政执法疑点难点、公平性竞争审查等法律问题进行多次探讨，提升法律顾问参谋决策的专业水平。

　　（三）加大对执法人员及市民的普法力度。一是购买法律书刊，发放全市系统学习使用。二是通过局微信公众号发布医保政策等，以“以案说法”的形式宣贯医疗保障法律法规。三是在市局网站“政策解读”栏对2019年出台的规范性文件进行解读。

　　三、攻坚克难，积极开展打击欺诈骗保专项治理行动

　　（一）警示在前，广泛开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。

　　根据国家、省打击欺诈骗保宣传活动方案，3月29日，市医保局印发《2019年佛山市打击欺诈骗取医保基金集中宣传月活动工作方案》，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要宣传对象，以打击挂床住院、个账违规***、购买生活用品等典型骗保行为为主要宣传内容，通过宣传海报全覆盖、加大媒体宣传、设立举报电话、集中警示教育等方式，加大打击欺诈骗取医疗保障基金宣传力度，营造良好维护医疗保障基金安全舆论氛围。一是全市开展集中警示教育活动共计6场，覆盖全市五区1273家两定机构，覆盖率达40%；二是印刷海报9700张，宣传折页5000份，对全市所有定点医疗机构进行全覆盖张贴；三是市局通过官方微信公众号开展打击欺诈骗保宣传，共推送打击欺诈骗保信息27则，实现了打击欺诈骗保的高时效、广覆盖。重点策划推出《以案说法》8期，通过简洁易明、深入浅出的普法教育，对生活中易发生的欺诈骗保行为进行解读。四是举行2019年打击欺诈骗取医疗保障基金集中宣传月启动仪式暨现场宣传咨询活动共6场，广泛宣传欺诈骗保相关知识。五是通过多种途径设置并公布投诉电话，畅通投诉举报渠道。

　　（二）多措并举，积极开展打击欺诈骗保专项治理工作。

　　为贯彻落实国家、省工作要求，市医保局联合市公安局、卫生健康局、市场监管局和社保局等五部门印发《2019年佛山市打击欺诈骗保专项治理工作方案》，积极部署开展全市2019年打击欺诈骗保专项行动。目前，医保基金监管主要即通过中公网智能监控系统大数据分析、协议管理、行政监管等三种方式开展。

　　（三）警示教育执法对象，助推社会共治。

　　为切实守护医疗保障基金，提高医保基金管理水平，营造打击欺诈骗保的高压态势，2019年11月20日上午，市医保局组织召开2019年佛山市打击欺诈骗取医疗保障基金警示教育暨法制培训会，对全市293家定点医疗机构，506家定点零售药店的负责人进行警示教育及相关培训，督促其规范医保基金使用秩序和提升管理水平。会议同时邀请了法律专家对近年来欺诈骗保行政处罚典型案例进行了解读，来自各区的定点医疗机构代表签署了遵守相关法律法规、维护基金安全的承诺书。

　　四、加强规范性文件管理，形成长效机制

　　(一）形成规范性文件制定和管理长效机制。为加强我局规范性文件管理，根据《***关于加强行政规范性文件制定和监督管理工作的通知》《***关于全面推行行政规范性文件合法性审核机制的指导意见》《广东省行政机关规范性文件管理规定》《佛山市行政机关规范性文件管理规定》《佛山市人民政府办公室关于加强行政规范性文件制定和清理评估工作的通知》等有关规定，我局印发了《佛山市医疗保障局规范性文件制定和管理制度》，该制度认真落实市司法局有关规范性文件认定的指导意见，为规范性文件的出台提供有效遵循。制度出台后，我局严格按要求进行计划管理、法制审查和报送公告，实行统一登记、统一编号和统一印发，全面加强规范性文件管理。2019年以来，为进一步加强了医保监督管理，出台了《佛山市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》《佛山市医疗保障局行政处罚案件办理暂行规定》等4个规范性文件。

　　（二）高度重视公平竞争审查工作制度建设。为贯彻落实《***关于在市场体系建设中建立公平竞争审查制度意见》（国发〔2016〕34号）《广东省公平竞争审查制度实施办法(暂行)》等有关文件精神，进一步规范我局政策措施制定，维护市场公平，按照《佛山市公平竞争审查工作部门间联席会议办公室关于进一步加强公平竞争审查工作的通知》要求，我局于2019年11月4日印发《佛山市医疗保障局公平竞争审查制度》，该制度有三大特征：一是明确了内部审查机制，特别强调了主办科室主体责任，公平竞争工作指定专人专办，由主办科室负责对政策措施进行公平竞争审查，法规部门复核公平竞争审查结论意见，构建了“双审查机制”。目前较多部门选择由统一的内设机构负责公平审查工作，我局采用“审查-复核”的方式进行公平竞争审查，属拟修订的《公平竞争审查制度实施细则（修订稿）》（征求意见稿）提出的新审查机制，医保部门作为成员单位积极先行先试，锐意进取，汲取经验。二是要求法规部门根据工作需要组件公平竞争审查专家库，为公平竞争工作开展提供充分的合法性保障，积极引入第三方参与政策措施的制定，是政府部门依法决策重要的一环。三是公平竞争审查全流程电子化操作，通过OA进行审核、审批，电子化存档备查，实现无纸化办公。制度实施以来，适应性较强，为公平竞争审查工作逐步、平稳开展提供了较好的制度基础。

　　  五、加强重大行政决策管理力度

　　（一）按要求落实年度重大行政决策工作。一方面，2019年以来，严格按照市司法局要求及相关程序报送《佛山市医疗保障局重大决策目录》，确定探索调整基本医保起付线作为本年度的重大决策。另一方面，前期经与市司法局对接沟通，拟于贵局下半年二次要求报送重大决策目录时再行增补《佛山市医疗保障行政处罚案件办理暂行规定》作为本年度重大决策。为开展建章立制工作，完善医保待遇管理及规范行政执法行为，我局严格按照重大决策程序对制定《佛山市医疗保障行政处罚案件办理暂行规定》《佛山市医疗保障局关于调整我市基本医保部分待遇享受相关规定的通知》等事项在经过公众参与、专家论证、集体讨论、风险评估、合法性审查等流程后作出依法决策。

　　（二）加强公众参与平台建设。完善公众参与、专家论证和政府决定相结合的行政决策机制，拓宽公众参与医保管理、监管工作的载体和形式，在局官方网站设置“咨询回复”、“民意征集”专栏，保障群众对重大决策事项的知情权、参与权、表达权和监督权。我局在制定《佛山市医疗保障行政处罚案件办理暂行规定》过程中，通过佛山市政府门户网站、局政务网站广泛征求公众的意见，并邀请专家进行论证、开展合法性审查，切实推进重大行政决策科学化、民主化、法治化。

　　六、强化行政权力监督

　　（一）配合做好相关监督工作。依法做好信访、人大建议政协提案办理等工作。2019年共计收到信访事项7件，网络发言人平台54条，12345热线197条，全部办结。主办（承办）人大建议5件、政协提案11件（主办件7件、会办件4件），均按时办结，人大建议、政协提案代表反馈意见均为满意。

　　（二）发挥群众对行政权力的监督。加强投诉举报信息化建设，提升12345投诉举报热线运行能力，对群众来函来电投诉举报事项均依法记录、妥善处理、及时回复、汇总分析，充分发挥社会公众对医保监管的参与和监督作用。2019年，共计收到投诉举报线索共计8件，其中，国家局移交线索3件，省局移交线索4件，受理市民线索1件。市区两级医保认真对待每一宗投诉举报，协同对上述线索进行了深入细致核查和处理。

　　七、推进法治思维养成和能力提升

　　（一）有计划推进法治思维养成。根据法治建设要求，将领导及干部学法纳入市局党组中心组集中学习之中，邀请专家专题讲解法律法规以及相关医保政策，充分发挥“关键少数”在法治政府建设中的示范和引领作用。

　　（二）加强领导干部学法用法。通过专题学习、周五讲堂等方式，深入学习贯彻*********精神以及《中华人民共和国社会保险法》《广东省社会保险基金监督条例》《佛山市基本医疗保险管理办法》等法律、法规、规范性文件。

　　（三）强化法治思维和依法行政能力建设。举办法治专题培训班通过专题报告会、法律骨干培训班等形式，大力开展新《社会保险法》《广东省社会保险基金监督条例》《佛山市基本医疗保险管理办法》等法律法规、规范性文件的宣贯，并通过在线指导、编制业务手册等方式加强对区局业务指导。

　　（四）在2019年全市案卷集中评查荣获优秀，平均得分100分，高于市直单位平均分。这是对佛山市医疗保障系统法治水平及能力的肯定。

　　佛山市医疗保障局

　　2020年2月28日