广州市增城区中新镇保利中航城一期工程318高处坠落事故调查报告

　　2018年3月18日5时许，广州市增城区中新镇保利中航城一期工程10#楼地下室顶板上方发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，在场人员立即拨打了110报警电话和120急救指挥中心电话。 6时许，中新派出所警察和120的救护人员同时到达事故现场，经医护人员现场检查后，确认伤者（庞水福，广东湛江人）已死亡。

　　之后，有群众向国家应急管理部举报事故单位中建四局华南分公司瞒报事故。据此，8月14日，广州市安全生产委员会办公室向广州市增城区安全生产委员会办公室发出《关于转请核实查处涉嫌瞒报生产安全事故的函》（穗安办函[2018]175号），要求组织有关人员认真核实、严肃查处。

　　8月27日，经广州市增城区政府授权，区安全监管局牵头组织区公安分局、区总工会、区人社局、区住建局、区市场和质量监管局及中新镇政府等有关单位并邀请区检察院派员参加成立广州市增城区中新镇保利中航城一期工程“3.18”高处坠落事故调查组，开展事故调查处理工作。事故调查组坚持事故调查处理“四不放过”和尊重科学、实事求是的基本原则，通过现场勘验、调查取证，在综合分析当事人陈述、现场勘验笔录、证人证言和专家意见等证据的基础上，查清了事故经过和应急处置情况，分析了事故原因，认定了事故性质，形成本调查报告。

　　一、基本情况

　　（一）工程概况

　　广州市增城区中新镇保利中航城一期工程建设项目，位于广州市增城区中新镇国道G324线南侧西福河东畔,建筑面积约为33万平方米，包含16栋26层建筑（部分含1F裙楼），1栋3层建筑及2万平米示范区。2016年7月13日，该项目取得由广州市增城区住房和建设局（以下简称增城住建局）核发的4401***********101号《建筑工程施工许可证》。

　　（二）参建单位及工程组织实施情况

　　1、工程建设方

　　广州市航里房地产开发有限公司（以下简称广州航里公司），住所地：广州市增城区中新镇莲塘村，法定代表人：吴晓勇，成立日期：2015年10月27日；经营范围：房地产业。

　　2、工程监理方

　　广州宏达工程顾问有限公司（以下简称广州宏达公司），住所地：广州经济技术开发区宝石路11号411A房,法定代表人：黄沃。具有工程监理综合资质。

　　2016年5月19日，广州宏达公司与广州航里公司签订《广州中航城花园工程监理一标段委托监理合同》，随即成立项目监理组，总监代表颜虎申，事发时项目10#楼现场监理员为徐名步。

　　3、工程总承包方

　　中国建筑第四工程局有限公司（以下简称中建四局公司），住所地：广州市天河区科韵路16号广州信息港B栋5楼，法定代表人：易文权。具有建筑工程施工总承包特级资质。2016年5月，中建四局公司与广州航里公司签订《广州中航城花园勘察设计施工总承包合同》,工期为2016年5月25日至2022年5月26日。合同约定范围包括全部工程勘察、工程方案设计、施工图设计、施工总承包工程。2016年6月6日，中建四局公司成立了中国建筑第四工程局有限公司广州中航城花园项目部（以下简称总包项目部），对工程项目进行具体组织实施和控制，对项目的质量、安全、费用和进度目标全面负责。总包项目部实行执行经理负责制，发生事故时，执行经理为郑琳耿。

　　中建四局公司将该项目部划入中国建筑第四工程局有限公司华南公司（以下简称华南公司）管理。华南公司负责广佛区域业务的副总经理朱波为本项目部的分管负责人。

　　经调查，总包、分包方按照规定建立和落实了层级安全责任制，组织制定施工生产安全制度和各种操作规程，设立了安全生产管理机构，配备专职安全管理人员，项目经理和其他安全管理人员按规定取得了安全考核合格证书，持有效证件上岗；制定和实施了定期安全检查和各种专项检查制度，对检查中发现的安全隐患，基本能按要求进行整改；组织制定了事故应急预案。分包方的全部进场工人上岗前都经安全教育并考核合格，特种作业人员均持证上岗；对本单位施工人员实行了登记造册，接受了总包单位的三级安全教育，按规定进行了日常安全教育培训和技术交底。

　　4、施工劳务分包

　　（1）分包单位

　　广州市亲力劳务派遣有限公司（以下简称广州亲力公司），住所地：广州市荔湾区茶滘路61号201房，法定代表人：蔡大青。具有砌筑作业劳务分包二级和抹灰作业劳务分包资质。持有建筑施工安全生产许可证。

　　2017年6月26日，广州亲力公司与中建四局公司签订施工劳务分包合同，分包范围：广州中航城花园一期工程1#、2#、7#、9#和10#楼及对应商业裙楼和地下室的砌筑及抹灰工程。随后，该公司委派邓木仁为施工现场派驻代表，进行施工组织和管理。

　　（2）抹灰工作岗位情况

　　抹灰工作由搅拌砂浆、运送砂浆和抹灰（扇灰）三个工序组成，由砌筑和抹灰班组管理，带班员是陈上萍。事故发生时，项目10#楼负责搅拌砂浆的工人是袁彩华，运送砂浆的工人是庞水福，负责抹灰（扇灰）的有占平等十多名工人。抹灰工作岗位分工：搅拌砂浆的工人将搅拌好的砂浆用斗车装好运送到施工人货梯出入口处，运送砂浆的工人使用施工人货梯将砂浆运送到每个抹灰（扇灰）施工点，交由工人施工。通常搅拌砂浆和运送砂浆工人要提前半小时许上班，以便准备材料给抹灰（扇灰）工人使用。

　　（3）庞水福的三级安全教育情况

　　2018年3月10日，华南公司安全总监徐东海对庞水福进行了包括安全基本知识、法规、法制等内容的安全教育；3月11日，总包项目部安全部主管冯理生对庞水福进行了包括现场规章制度和遵章守纪等内容的安全教育；3月11日，总包项目部砌筑和抹灰班组带班员陈上萍对庞水福进行了包括本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律等内容的安全教育。

　　5、项目10#楼施工人货梯操作员情况

　　根据中建四局公司与广州天融机械设备租赁有限公司签订的《施工升降机租赁合同》约定，出租单位安排李元富和陈蛟龙二人负责操作项目10#楼施工人货梯。

　　经调查，事故发生时，早班当班操作员是李元富。

　　（三）相关机械设备和安全设施情况

　　1、施工人货梯

　　（1）产权单位

　　广州市天融机械设备租赁有限公司（以下简称广州天融公司），住所地：广州市天河区宦溪西路17号前进商业楼1229房，法定代表人：侯天波，经营范围：租赁业。

　　（2）出厂情况

　　生产厂家：广州市京龙工程机械有限公司；

　　型号：SC200/200TD（双吊笼）；

　　出厂日期：2015年7月30日；

　　产权备案编号：粤AE-S02768；

　　出厂编号为150718702；

　　经调查，项目施工方将本人货梯安装在10#楼10-L轴交11-12轴的位置，并将其编号为“10#”。

　　（3）安装和维保单位

　　广州建沃机械设备有限公司（以下简称广州建沃公司），住所地：广州市天河区岑村圣堂大街工业区3号2楼之二232，法定代表人：宋易建。具有起重设备安装工程专业承包叁级资质。持有建筑施工类安全生产许可证。2016年10月11日，中建四局公司与广州建沃公司签订《施工人货梯安装合同》和《10#施工人货梯安装安全管理协议》。

　　2017年4月28日，施工方向广州市增城区建设工程质量安全监督站（以下简称增城质监站）办理了安装告知。2017年5月15日，该施工人货梯经广东中安检测有限公司检测评定为合格；2017年6月20日，增城质监站为该施工人货梯核发了建筑起重机械使用登记牌。

　　2017年5月1日，中建四局公司与广州建沃公司签订项目10#楼施工人货梯维护保养合同，约定项目10#楼施工人货梯的维修保养工作由广州建沃公司负责。

　　2、外脚手架

　　2016年10月9日，中建四局公司组织编制了《中航城花园10#楼脚手架专项施工方案》，2016年10月25日，在广州市增城区建筑业协会组织召开的方案评审会上，专家通过了该方案。总包项目部搭建外脚手架后，按规定组织了验收。

　　3、安全网

　　生产单位：江门市蓬江区杜阮宏昌塑料制网厂（以下简称江门宏昌制网厂）。

　　2016年10月27日，中建四局公司与江门宏昌制网厂签订《广东区域安全网采购合同框架协议》，双方就购销安全网和安全平网事宜达成协议。

　　（四）施工进度及工作任务安排

　　经调查，事故发生前，项目10#楼主体工程已完工，施工方正组织工人在10#楼的第14至16层进行内墙抹灰工作，施工工人均由广州亲力公司派遣。

　　二、事故经过及应急处置情况

　　（一）事故经过

　　2018年3月18日5时许，负责保利中航城一期工程10#楼15-16层楼梯内墙抹灰工作的工人占平和妻子饶艳莉二人来到10#楼一楼，在施工人货梯出入口，他们看到了同栋楼负责运送砂浆的工人庞水福，当时他正准备操作施工人货梯运送砂浆上楼，便一同坐施工人货梯上去，之后占平夫妇二人便开始工作。约5：20时，在一楼负责搅拌砂浆的工人袁彩华跑上楼，告诉占平说，他听到有人大叫了“啊”的一声,觉得不对劲，让占平陪他一起去找庞水福。二人一起从楼梯往上走了几层楼，但没有找到，于是掉头往楼下找，大概在10楼的位置，袁彩华告诉占平说，他看到一楼地面上好像躺着一个人，于是二人就从楼梯一直往下跑至一楼。

　　占平和袁彩华跑至一楼后发现有人躺在施工人货梯东侧约6米外的10#楼地下室顶板上，经辨认发现那人正是庞水福，当时他脸朝下，头部有血和脑浆流出，他们没有触碰其身体，同时立即呼叫庞水福的名字，但其没有反应，当时已经有几个工人陆续到达现场围观，围观人员分别拨打了110报警和120急救指挥中心电话，6时许，警察和120的救护人员同时来到了事故现场，120的医护人员现场检查后，确认庞水福已死亡。

　　（二）事故现场应急处置情况

　　事故发生后，在场人员立即拨打了110报警电话和120急救指挥中心电话，5时40分，项目部安全主管冯理生和生产经理郑炳洪马上疏散围观工人，然后通知施工班组带班安排工人停工。

　　8时多，部分死者家属来到现场，多人情绪极度失控。9时许，华南公司分管本项目的负责人朱波赶到现场，马上组织开展对死者家属安抚劝解工作。14时许，死者主要家属30余人驾驶十几辆车陆续到达总包项目部，分别围堵项目部和建设方（业主）售楼部，并提出到广州市增城区政府及相关部门上访。因当时正值全国“两会”非常时期，为了减轻政府工作压力、体现央企的社会职责担当、保持社会稳定，且考虑死者家庭生活困难，身故后留下孤儿寡母的情况，在公安部门刑事调查未有结论的情况下，华南公司经负责广佛区域的全部领导集体讨论同意给予家属人道主义补助248万元，并于3月19日上午将该补助款全部支付给死者家属，家属一行陆续撤离，维稳压力得到缓解。

　　（三）事故造成人员伤亡和经济损失情况

　　本次事故共造成1人死亡。具体情况如下：庞水福，男，36岁，身份证号：440804******1134。身份证住址：广东省湛江市坡头区龙头镇龙祖路101号。

　　直接经济损失：248万元。

　　（四）信息接报及前期应急处置评估

　　根据初步了解事故现场相关情况，华南公司领导认为该事故不符合建筑施工安全事故的特征，并怀疑事故地点并非第一现场，可能涉嫌刑事案件等。根据上述情况，项目执行经理郑琳耿于3月18日15时许再次来到公安机关要求深入调查，据此，区公安分局刑警大队当即介入，对事发地附近建筑物10#楼施工人货梯处和各楼层等进行勘察，至次日凌晨2时许结束。

　　在整个事件的处理中，特别是在项目部报刑警调查后，死者家属担心如确认刑事案件后拿不到补偿款，情绪处于失控，死者家属30余人围堵总包项目部直到深夜。同时，由于死者家属的一再阻挠，直到事发第六天公安机关才能对死者尸体进行检验。

　　经调查，到本报告书形成的时候，公安部门对该事故的刑事调查仍未得出明确结论，事故仍处于刑事调查未完结阶段，因此，该总包项目部及其上级部门未向政府安全生产有关部门报告该事故。

　　调查组认为，事故发生后，事故单位能够迅速启动应急预案，及时报告公安和卫生部门，在刑事调查未完结阶段，快速稳妥处置全过程，信息接报及前期应急处置基本符合现场救治和事故应急处置程序要求，事故单位不存在瞒报行为。

　　三、事故现场勘验及技术检验分析情况

　　（一）公安机关的勘验和检验情况

　　1、现场检验情况

　　尸体头部、手部、腿部等见有不同程度的损伤,头部、腿部见有大量血迹。

　　现场10号楼北侧有两个施工人货梯,分别为东侧施工人货梯和西侧施工人货梯。东侧施工人货梯有南北侧各有一扇门,北侧门为上拉式门、南侧门为上下闭合式门，闭合门上见有锁扣,在施工人货梯内中部东侧见有一个控制台。西侧施工人货梯有南北侧各有一扇门，北侧门为上拉式门，南侧门为上下闭合式门,闭合门上见有锁扣，在施工人货梯内中部西侧见有一个控制台。

　　在现场10号楼14层西侧施工门前见有一辆手推车,在10号楼14层东侧施工门前地上见有擦划痕迹。

　　在现场10号楼27层东侧施工门的门栓见有损坏。

　　2、尸检检验情况：2018年3月23日，广东省广州增城区公安司法鉴定中心出具《鉴定书》（穗增公（司）鉴（法病）字[2018]00009号）,鉴定意见：死者庞水福符合高坠致严重颅脑损伤死亡。

　　（二）事故调查组的勘验情况

　　事故调查组分别于8月24日上午，8月28日下午和9月5日晚上三次到事故现场进行勘验。情况如下：

　　1、死者坠地位置及四至情况

　　根据事故现场照片及现场在场人员的指认和陈述，调查组基本查清了庞水福坠地位置及四至等情况。

　　死者坠地后尸体呈南北向置（头朝北），东面是小区规划道路，南面距外脚手架5.2米，西面距施工人货梯井架6.2米，北边是与11#楼间的空地。

　　施工人货梯出入口距尸体水平直线距离9.4米。

　　2、施工人货梯

　　（1）型号：SC200/200TD；

　　（2）吊笼形式：双吊笼；

　　（3）梯笼尺寸（内）：长3.2米，宽1.5米，高2.5

　　（4）事故时人货梯状态：

　　经事故现场在场人员的陈述，事发时，东吊笼停在27层，北笼门关闭，南笼门和层间门打开；西吊笼停在14层，北笼门关闭，南笼门和层间门打开。

　　事发后，操作人员将二台施工人货梯降至一楼进行检查，发现东西二个梯笼的北笼门门锁和控制台电源开关均有人为损坏的痕迹。

　　3、外脚手架

　　（1）立杆间距：纵向内、外：1.5米，‚横向：0.8米；

　　（2）立杆内排至墙角距离0.2米；

　　（3）纵向水平杆步距：1.8米；

　　（4）横向水平杆向墙方向伸出长度：0.15米。

　　（5）14层和27层外脚手架垂直高度分别为40米和78米。

　　4、施工楼层通道和施工人货梯出入口夜晚时的灯光照明

　　（1）施工方在每个施工塔吊上安装 500瓦LED灯各一盏，各楼栋间地面的亮度可以满足行人走动的需求；

　　（2）在全部楼层施工人货梯出入口，施工方都安装了一条长度为3米、功率为8瓦的LED灯带，出入施工人货梯光线充足。

　　5、安全网

　　因为安全网是易损耗品，故调查组未对现场的挂设在外脚手架上的安全网进行勘验，仅进行证人证言和资料性分析：

　　（1）该安全网生产企业取得《全国工业产品生产许可证》，该型号安全网经国家安全生产北京劳动防护用品检测检验中心检验合格，是合格产品。

　　（2）工程所用的安全网在监理单位人员见证下取样，2016年8月29日经广东省建材产品质量检验中心检验合格。

　　（3）根据工程建设方相关管理人员冯理生、郑炳洪、颜虎申、徐名步和施工工人朱友才、杨国正等人的反映，事故发生时，项目10#楼面向死者坠地的整个立面，除坠地点正对上的27层（顶层）有一个可容人穿越的洞口外，其余地方均完好无明显损坏。

　　6、临边地板地面状况

　　调查组对该项目正在进行内墙抹灰工作的8#楼的各个楼层进行察看，未发现施工人货梯出入口等临边地板存在明显的湿滑现象。

　　（三）事故单位的检查情况

　　为了查清庞水福坠亡的发生地，3月18日9时许，建设方安排了总监代表颜虎申、现场监理员徐名步、生产经理郑炳洪和安全主管冯理生等四人对项目10#楼面向死者坠亡地点一侧的安全网逐层检查，发现死者坠地点对上27层（顶层）的安全网有破洞，该破洞疑似人为破坏所至，非自然破损，其余地方的安全网密闭比较好，没有发现明显破损。

　　四、事故的相关情况：死者的个人情况

　　庞水福，是施工劳务分包单位广州亲力公司砌筑和抹灰班工人，其在2017年11月开始在保利中航城一期工程项目工作。事故发生后，事故调查组调查了同在项目10#楼施工的施工工人占平等12人，对庞水福的个人情况了解如下：

　　（一）个人性格：平时忧郁、话很少，事发前人比较沉闷；

　　（二）精神状态：事发前精神不是很好，老乡工友与其打招呼不回应，黑眼圈比较重。

　　（三）爱好：喜欢喝酒，经常会看关于******方面的书籍。

　　（四）身体状况：身体有点差，经常坐在工地上休息，平时常被发现服用治疗精神疾病类的药物“氯氮平片”等。

　　（五）经济状况：春节后，借了同宿舍工友6000元未归还；3月初，向另一工友提出借款1万元；3月14日，向带班员提出预支5万元急用，没有被同意；3月15日，在带班员处支取了工资。

　　五、事故原因分析

　　（一）死者起坠点的分析

　　事故调查组根据事故单位及在场人员的情况反映，将所有意见集中后，归纳出庞水福高坠事故的二个假想起坠点，现分析如下：

　　1、假想起坠点一：项目10#楼施工人货梯14楼层间门位置

　　（1）失足坠落分析

　　根据力学原理，当在14楼施工人货梯层间门位置失足坠落时，坠落至地面的位置应该在层间门正下方位置，不应是事发时庞水福坠地的位置。

　　（2）人跳出致坠落分析

　　经计算，项目10#楼施工人货梯14楼层间门位置到事发时庞水福坠地的位置水平距离为9.4米。根据力学匀变速直线运动原理，如果以每小时11.66公里的速度跳出，是可以到达事发时庞水福坠地的位置。

　　但是，一般来说，坠地后人的身体朝向，应与起跳点与坠地点水平距离连线方向一致，不应是庞水福坠地后身体朝向的方向。

　　2、假想起坠点二：项目10#楼27层外脚手架安全网破洞口位置

　　根据力学原理，无论是失足或人为跳出，是可以到达事发时庞水福坠地的位置的，且坠地后身体朝向应是和庞水福坠地后身体朝向的方向一致。

　　据此，调查组认为，庞水福高处坠落事故的起坠点是在项目10#楼27层外脚手架安全网的破洞口位置。

　　（二）事故原因认定

　　事故调查组通过调查取证和各类证据材料的分析论证，对事故原因作出如下认定：

　　造成此次事故的原因：一是庞水福故意破坏施工人货梯门锁和电源开关和27层东侧施工门的门栓，操作施工人货梯，到达没有施工任务的27楼，导致高处坠落事故的发生。

　　二是庞水福性格和经济等个人原因，导致其高处坠落死亡。这也是导致本次事故发生的直接原因。

　　六、事故性质认定

　　项目施工方制定了施工人货梯的管理制度和操作规程，配备有专职操作人员，按规定设置了10#楼的外脚手架和安全网，落实了对庞水福的三级安全教育。事发后工作开展有序，及时报警并进行了现场处置和救援。

　　综合上述因素分析，事故调查组认为事故主要是由庞水福个人因素引起，因此，认定广州市增城区中新镇保利中航城一期工程“3.18”高处坠落事故属于非生产安全责任事故。

　　七、工作建议

　　调查组在对事故从严、延伸调查中，发现总包项目部在员工安全教育、施工围蔽、关心员工心理健康等工作存在不足之处，现提出如下工作建议：

　　（一）总包项目部需进一步加强安全宣传教育工作，在施工现场、饭堂、宿舍等场所，充分利用电视、广播、网络和宣传手册等载体，开展安全生产宣传教育工作，切实提高从业人员的安全意识和安全技能。

　　（二）总包项目部要健全施工现场进出标识管理制度，进一步加强施工现场的围蔽，不断完善门禁管理制度和安全巡查制度，杜绝施工工人自行提前上班，行业部门和属地政府要加强检查、督促落实整改。

　　（三）总包项目部要认真组织开展关心员工日常生活、关爱员工心理健康的活动，为员工营造和谐的工作环境，确保施工任务安全有序地进行。

　　***：1、广州市增城区中新镇广州中航城花园建设工程“3·18”高处坠落事故调查组签名表；

　　2、关于保利中航城一期工程“3.18”高坠事故下坠速度计算的说明

　　3、事故现场图和照片

　　4、设备结构图

　　广州市增城区中新镇保利中航城一期工程

　　“3.18”高处坠落事故调查组（代章）

　　2018年9月24日