关于批转番禺市公费医疗制度改革方案的通知

番府〔1995〕62号

各镇政府、南沙管委会、市府属各单位：

市卫生局、市财政局、市人事局联合制定的《番禺市公费医疗制度改革方案》业经市人民政府批准，现批转给你们，请认真贯彻执行。

                                                       番禺市人民政府

                                                   一九九五年十二月十三日   

番禺市公费医疗制度改革方案  

一、改革的指导思想

公费医疗是为了保障国家工作人员身体健康而实行的一项福利性的社会保障制度。这对促进社会主义建设和改革开放起到推动作用。

今后，医疗制度改革总的方向和目标，是逐步建立适应社会主义市场经济体制的多形式、多层次的社会医疗保险制度。当前，主要是控制医疗费用上升过猛的势头，调整和完善现行医疗制度，兴利除弊，建立有效的医疗费用控制机制，合理利用卫生资源，提高干部职工的健康水平，为今后深化改革创造条件，使公费医疗管理工作沿着规范化、制度化、科学化方向前进。

二、改革的主要内容

1、合理确定公费医疗经费定额

为保证干部、职工的基本医疗费用，严格定额管理制度。因此，从一九九六年起公费医疗经费定额，确定为每月人平145元。

2、公费医疗经费定额的分配和管理

（１）公费医疗经费定额的15％由公医办掌握，作为全市调剂使用，公费医疗经费定额的85％交由单位管理。

（２）公费医疗经费定额的分配使用，由公医办统一办理，统一监督，统一核算。

３、实行个人自负适量医疗费的办法

（1）本着既使干部、职工能够承受，又能使医疗费用得到控制的原则，故实行个人自负适量医疗费和医疗定额补贴的办法。

在职干部、职工门诊医疗费自负20％，住院（包括疗养期间）医疗费自负10％，退休干部、职工门诊医疗费自负10％，住院（包括疗养期间）医疗费自负5％。

医疗补贴是由该单位根据年龄组而定，每人每月补贴为：30岁以下人员5元；31至40岁的人员7元；41至50岁的人员10元，51岁以上的人员15元。

（２）在职干部、职工当年结算的住院医疗费个人自负部分合计超过500元，退休干部、职工当年结算的住院医疗费个人自负部分合计超过400元，所超部分年终则由单位审报。

（３）家属统筹医疗每人每月缴交统筹医疗费10元。

小孩门诊、住院的医疗费均规定自负20％；成人门诊、住院的医疗费均规定自负50％。

4、不实行个人自负适量医疗费人员的范围

凡离休干部、二等乙级以上革命残废军人；终身无子女的退休干部、职工等均由财政单列预算，不实行个人自负适量医疗费，也不发给医疗费补贴的办法，由单位单列向公医办实报实销；但挂号费、自费药品费及其它不属公费医疗报销范围，不予报销。

三、改革方案实施日期

本方案自1996年１月１日起实施。过去规定凡与此相抵触的，一律按本方案执行。 

番禺市公费医疗管理办法实施细则  

第一章　总则  

第一条  公费医疗是为了保障国家工作人员身体健康而实行的一项福利性的社会保障制度。当前，随着社会主义市场经济体制的逐步建立，我市公费医疗已实行经费定额管理，单位和个人合理负担适量医疗费的办法。

第二条  各承担公费医疗任务的医疗机构要坚持“因病施治、合理用药、合理检查、合理收费”的医疗原则，保证公费医疗制度的正确实施。

第三条  各享受公费医疗单位必须成立公费医疗管理小组，以便加强领导，克服公费医疗经费的超支浪费，纠正和抵制社会上的不正之风。个人有义务遵守公费医疗管理的各项规章制度。各级领导干部要以身作则，不得利用职权搞特殊化。

第二章　公费医疗证的领发、补发和注销  

第四条  享受人员的公费医疗证，由公医办按市编委定编和财政拨工资各单位人数为准核发，并定期审核或换发。（参加家属统筹医疗具体规定按［1982］市公字第04号；穗医［1983］ 05号；市卫字［1979］259号等文件执行）

第五条  凡医疗证申领、注销、医疗定点更改等。一律由各单位经办人员与公医办联系办理。

第六条  新调入人员。应到职后半个月内，凭工作调动介绍信、工资转移关系，以及本人一寸近身黑白相片一张，向公医办申领公费医疗证。规定期限内未领证诊病自垫的医疗费，由本人自理。

第七条  医疗证只限本人使用，如有遗失，检查原因，经单位人事部门审查属实，并加具意见后，申请补发，本人交补证费十元。失证期间就诊的医疗费自理。

第八条  享受公费医疗人员调出、退职、离职、开除、死亡，一律由本单位人事部门收回其医疗证，并在一周内送交公医办注销；对出境定居（包括港、澳、台等地）的机关、事业单位离休、退休、退职人员，其公费医疗证应由原所在单位保管，临时入境就医时，可以取回医疗证就医，离境前交回单位保存。

第三章　公费医疗管理  

第九条  公费医疗经费定额的15％由公医办掌管，作全市调剂使用。主要用于如下：

确因特殊情况，例如重大的公伤事故，不可抗拒的自然灾害，危重病抢救阶段等发生的医疗费，造成该单位超支，而该单位公医管理措施得力，可以申请补助，但必须经公医办会同有关部门研究审核，其超支部分可以由公医办酌情给予解决。

第十条  公费医疗经费定额的85％（ 123.25元/月人平）交由单位管理。具体分配为门诊55.46元／月人平，住院记帐43.14元／月人平；个人医疗补贴16元／月人平；单位机动金8.63元／月人平。如年终有节余，根据单位实际情况，决定个人奖发与集体提留；如年终超支,其超支部分由单位如数上交公医办，愈期不交的，则从下年度下达该单位定额中扣除。

第十一条  公费（统筹）医疗享受者，可以在本市范围内任何承担公费医疗任务的医疗机构中就医（属引进、聘请的横向医疗服务人员，必须经卫生局医政科、公医办审批）。如需要到省、市属医院就医的，必须持有市人民医院、妇幼保健院、市中医院、大岗人民医院、大石医院、万顷沙医院等疾病转诊证明书（慢病站、精神病院限对口转诊），经所在单位同意，由公医办审批。否则，其医疗费自理。

第十二条  常见病，每次门诊药量不超过三天；慢性病，每次门诊药量不超过七天；需长期服药的慢性病（如肺结核、精神病、糖尿病、高血压、脑血管疾病、心脏病、***、瘫痪等）应附有疾病证明书，则每次门诊药量不超过十五天，病人出院带药量不超过一天；慢性病患者出差（凭出差证明）带药量不超过十五天。

第十三条  医疗单位为患者开出的每张处方，中药汤剂不超过三剂；不准开单味药方和协定（代号）处方。否则，违反规定的，一律作自费。

第十四条  严格控制使用进口药、贵重药、血制品、生物制品。若在抢救病人情况下使用，只能由医院配发，由主任医师或业务院长审核批准，经所在单位同意，其医疗费可以按规定报销。

第十五条  凡接受高级技诊或治疗的，例如CT、彩色多普勒B超、ECT、核磁共振、体外冲击波碎石等，凭主治医师以上职称的疾病证明书，经所在单位同意，公医办审批。

第十六条  凡属夫妇两地分居，或者住房较差的孕妇要求回原籍或外地分娩的，应持有准生证和单位同意证明书，经公医办审批后，从分娩之日起至产假期满的医疗费（附本人病历、医嘱、处方）可以报销。否则作自费处理。

第四章　公费医疗报销办法  

第十七条  门诊医疗（包括转诊、外诊的住院部分）必须扣除个人自负部分，凭处方和医疗***，由单位汇总公医办核报；住院医疗凭本人医疗证记帐。出院时，该医疗单位（含疗养院）必须在记帐单上，注明病人住院号、日期、姓名、疾病诊断、医疗项目、记帐金额、个人自负金额（归入记帐单位）、经手人签名，共一式三份。其中一份交本人回单位统计查存，一份作存根；一份汇总公医办核报。

第十八条  家属统筹医疗人员门诊、住院，一律凭处方和门诊、住院***，先扣除个人自负部分；由单位汇总公医办核报。

第十九条 凡属非医疗卫生单位开出的***一律作自费处理。

第五章　公费医疗经费开支范围  

第二十条  在指定医疗单位中就医或者经审批转诊、外诊的医疗费（包括床位费、检查费、药品费、技诊费、治疗费、手术费等）。

第二十一条  计划生育手术的医疗费。

第二十二条  因病情需要，经治疗单位出具证明安装的进口人工器官（含人工心脏瓣膜、人工喉、人工关节、人工晶体和心脏起搏器等）或进行器官移植，应该严格按照公费医疗、单位、个人共同负担的原则，在确定的治疗方案协议书上，一一签名盖章。其费用先扣除住院医疗的个人自负部分，然后由公医办报销50％（列入单位定额内），单位负担45％；个人负担5％。如因此而造成单位超支的，不能向公医办申请补助。

第二十三条  经药政部门批准生产“准”字文号的中成药品。

第二十四条  自费药、自费医疗项目，一律由个人负担，不得作公费医疗报销。详情参照***。

第六章　公费医疗经费的管理  

第二十五条  享受单位要管好、用好公费医疗经费定额，经办人员必须设立公费医疗财务专账，防止差错，堵塞漏洞，确保收支平衡。

第二十六条  准确掌握本单位在职、退休、成人、小孩的公费（统筹）医疗在册名单，对不实行个人自负适量医疗费人员的单列名单，如实向财政局、公医办申报备案。以上在册人员于每季度末，由经办人员向公医办递交报表，以备核查。

第二十七条  经办人员必须认真做好公费（统筹）医疗经费开支的汇总、统计、复核工作，要严格把关，不要马马虎虎，更不能弄虚作假。

第七章　公费医疗工作的监督和检查  

第二十八条  享受单位、享受人员、医疗单位（包括农村定点医疗站）必须接受卫生、财政、物价部门及公医办的监督检查，具体内容：

１、药品购销范围，医疗收费执行情况，

２、公费（统筹）医疗享受范围；经费开支和经费使用情况；

３、采取组织自查、联查、抽查方式，然后由公医办通报受检查单位的有关情况。

４、对有质疑的处方、医疗***、记帐单进行认真查证；一旦发现违章，则严肃处理，

第二十九条  对加强改进公费医疗管理工作，模范执行公费医疗规章制度，成绩突出的单位和个人，年终进行表扬和奖励，对检举、揭发违章者的有功人员，按罚款额的50％给予奖励。

第三十条  凡属违反下列公费医疗规章制度之一者（含医疗单位），按情节轻重，予以五至十倍罚款，并扣医疗证三至六个月（在此期间发生的医疗费由本人自理）。

1、以本人名义为他人开药，将他人医疗***以本人名义报销；将医疗证转借他人使用作医疗报销者；

2、利用公费（统筹）医疗报销开药出售；擅自偷取医院处方、检查单，自行开方、开单、冒领药品及各种技诊治疗报销者；

３、以门诊医疗虚报作住院医疗报销者；

4、冒领医疗证或涂改办证日期作公费（统筹）医疗报销者，私自涂改处方、检查单、医疗***上的姓名、年龄、性别、日期、金额或者医疗***编号混乱、日期不符，甚至跨年、月的报销者；

5、利用门诊或住院取药之机，弄虚作假而获取各类滋补强身、保健营养、美容整容等物品作报销者；

6、将自费药、自费医疗项目、生活用品等记人公费医疗账内作报销的；

7、擅自提高医疗收费标准，任意增加收费项目，甚至巧立名目乱收费；提高药品零售计价利率。以上情况的罚款，如属于享受人员个人方面的，由所在单位代扣；属于单位的，由单位负责。各种罚款使用财政部门统一印制的罚款收据。

第八章　附则  

第三十一条  本细则由公医办负责解释、修订。

第三十二条  本细则自公布之日起实行。过去规定凡与本细则相抵触的，同时废止。

***：自费范围 

自费范围  

一、自费医疗项目：

1、挂号费、出诊费、会议费、伙食费、特别营养费、特护费、陪人费、围产期访视费、产前正常检查费、尸体料理费、尿布费、婴儿保温箱费、洗衣电吹费、急救车费、交通费、各种会议的医药费、科研教学的检查治疗费；

2、医疗或营养咨询费、预测费、医疗保险费、气功费、体操费、人体信息诊断仪检查费、残废等级鉴定费；

３、非市人事部门组织的体检费、男性不育、女性不孕的检查治疗费、考牌、入学、调动的体检费；各类整容、矫形、健美的手术、治疗、器具等一切费用（包括乳房再造术）；

4、特殊仪器治疗费：如腋臭治疗机、中风康复治疗仪、电针治腋臭、人体老化度检测仪、祛痛仪、护齿仪、经络减肥仪、皇城电子治疗仪、家庭保健治疗仪、注射进口仪等的一切费用；

5、其他项目：如超声波洁牙、喷粉、漂白，移植牙齿术、龋防治、镶牙术、隆鼻术、磨皮术、脂肪抽吸术等的一切费用；

二、其他医疗项目：

1、住院床位费每天超过11元的费用；

2、自购的药品（含进口药），自我医疗单位，自请医师诊治包括到个人诊所就医）的一切费用；

3、由于性乱、卖淫、嫖娼行为而染上性病，如梅毒，淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、软下疳、性淋巴肉芽肿等医疗费用；

4、由于打架、斗殴、酗酒、交通肇事、狂犬咬等造成伤残所发生的一切医疗、生活、营养费用；

5、由于精神病、计划生育、医疗纠纷，交通事故进行法学鉴定的有关费用；

三、自费药品

各种不属于公费医疗报销的自费药品，包括药政部门或非药政部门批准生产的药品批文号是“饮”“试”“临”“宣”“健”字药品，以及异型包装药品。

1、中药部分

①下列中药不论单味或复方均按自费处理：

各种人参（包括参须、条，片、粉）、鹿茸、猴、狗宝、海马、海龙、玛瑙、珍珠（粉、末）、蛤蚧、蛤蟆（油）等，

各种可以药用的动物脏器（鸡内金除外），以及动物的胎、鞭、尾、筋、骨、睛等；

②下列中药单味使用按自费，因病情需要在复方中使用，可在公费中报销。

田七、何首乌、杞子、阿胶、阿胶珠、鹿角胶、龟角胶、龟角二仙胶、龟板胶、鳖甲胶、马宝、珊瑚、玳瑁、冬虫草、藏红花、羚羊、犀角、牛黄、麝香、党参、北芪、淮山、当归等，

③各种清补凉配剂、煲汤料配剂、五花茶配剂等；

2、西药、中成药部分

①各类滋补营养药品

人造补血剂、水解旦白、果糖、脂肪乳剂、脑力宝（静）、肥儿灵、男宝、女宝、胎宝、红宝、乙肝宝、口服干扰素、乙肝扶正胶囊、人参再造丸、滋肾育胎丸、参茸白凤丸、蜂乳胶囊、参维灵、高维灵、乐可福、宝宝钙、健儿钙、童康片、活性钙、施尔康、维尔康、丁维钙、多维钙、多合维生素、葡萄糖粉、丁维葡萄糖粉、维他葡萄糖粉、乳白鱼肝油、橙汁鱼肝油、麦精鱼肝油、鱼肝油滴剂等等；

②各类家庭卫生保健药品

清凉油、风油精、活络油、黄道益活络油、红花油、瑞草油、麝香风湿油、丁香油精、口洁素、洁身洗液、狮子油、参子液、驱风油、爆拆灵、绿药羔、二天油、黑鬼油、痱子水、止血贴、药枕、药牙粉、生发药水、粉刺霜、色斑霜、驱蚊水、头屑水、防冻膏、珍珠护肤霜、固齿嗽口液、莱尔巾、洗洁液等等；

③各类口服液

蛇胆川贝液、化痰口服液、消化口服液、百事乐液、生物健、太阳神、自然饮、８５１口服液、胆通王口服液、香茹多糖液、猴头菌口服液、清开灵口服液、清肝利胆液、琼玉液、蜂乳口服液、小青龙口服液、燕窝肥儿糖液、三株口服液、娃哈哈营养液、桔红痰咳液、巴戟液、健奇灵口服液、延年乐口服液、龟鹿补肾液、银黄口服液、杞菊地黄口服液、康维口服液、新女性口服液、美媛春口服液、玉屏风口服液等等，

④各类冲剂、茶剂

溪黄草冲剂、龙牡冲剂、玉屏风冲剂、夏桑菊冲剂、天马乙肝二号冲剂、活性钙冲剂、人参茶、王老吉、五花茶、济公开胃茶、甘和茶、沙溪凉茶、神农茶、广东凉茶，七星茶、石歧凉茶、榄葱茶、菊花精、法湿茶等等；

⑤各类羔、露、浆、丸、酒

佩夫人止咳露、京都念慈庵、潘高寿枇杷膏、龟龄膏、桔红膏、滋肾育胎膏、白凤膏、洋参膏、桂圆八珍膏、维磷补汁、人参蜂皇浆（精）、蜂皇浆（精）、舒肝糖浆、灵芝糖浆、秋梨膏、潘高寿润喉糖、喉可乐（舒）、各种药酒（冯了性药酒、国公酒、三蛇酒、龙虱酒、十全大补酒等）、安宫牛黄丸等等；

③进口药品

例如：达美康、达英３５、美满霉素、洛赛克、泛必治、培复新、菌必治、大扶康（氟康唆）、斯皮仁诺（依痛唑）、全特灵、科酮（复达欣）、西力欣、泰利必妥、他莫昔芬、肝得健、力抗栓、利肝能、泰必治、强力安喘通、都可喜、达仙、山地明、泌尿兰、益保世灵、胃仙Ｕ、抗菌灵、康宁克痛Ａ、芬必得、西比灵、伊曲康唑、痛力克、里素芬、德诺、胃加强Ｇ、克菌、新灭菌、安克、仙特敏、幸福伤风素（片）等一切进口合资药品；

①预防疫苗、生物和血液制剂

乙肝疫苗、狂犬疫苗、乙肝免疫球旦白、胸腺素、抗乙肝核糖核酸、转移因子、干扰素、促细胞生长素、免疫核糖核酸、鹿茸精针、丙种球旦白、人胚胎细胞素（胸腺、肝脑）、白旦白、血清白旦白、特异性转移因子、脂肪乳酸、胎盘球旦白、人血（包括胎盘）、复方氨基酸、脑活素等。

３、严格控制的药品

①、规定数量（以每次一张处方计）

板兰根冲剂6小包、保济丸6小支、藿香正气丸6小支、正天丸（精装）4小包、感冒茶冲剂６小包、抗病毒口服液６小支

②使用范围

紫雪丹：限于危重症；　　　大活络丸：限于简庄　　　　　活心丸：限冠心病　　　　　　

心宝：限病态窦房结综合症　安宫牛黄丸：限于中风急救症　丹田降脂丸：限冠心病

力加寿、灭澳灵：限于肝炎　血宝：限于贫血病　　　　　　斑秃丸：限病理性斑秃

石斛丸：限眼科　　　　　　鼻咽清毒剂：限于***症　　　　猴枣散：限于儿科