广州市白云区大源街1202物体打击一般事故调查处理情况

　　2020年12月2日16时许，位于广州市白云区大源街大源村大南坑环村路8号的广州市众然建筑劳务有限公司仓库发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

　　事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区政府批复结案。现将调查处理情况公布如下：

　　一、基本情况

　　（一）涉事单位及个人基本情况。

　　1.广州市众然建筑劳务有限公司（以下简称：众然公司），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：广州市天河区，经营范围：土木工程建筑业。

　　2.莫志成，男，35岁，广东省怀集县中洲镇人，法定代表人兼总经理，负责公司的全面工作。

　　3.莫振贤，男，47岁，广东省东莞市常平镇人，众然公司涉事仓库安全管理人员。   

　　4.江有花，女，50岁，广东省怀集县中洲镇人，众然公司员工，事发时负责桥式吊车操作。

　　（二）事故受害人员基本情况。

　　李少青，女，51岁，广东省怀集县中洲镇人，众然公司员工。

　　（三）现场勘查情况。

　　事故发生在位于广州市白云区大源街大源村大南坑环村路8号的广州市众然建筑劳务有限公司仓库内。经现场勘查，该仓库有3台桥式起重机，其中2台起吊重量各为2.8吨，1台起吊重量为5吨。经查，5吨桥式起重机为涉事起重机，属特种设备，该设备无合格证书和使用登记证等资料。仓库内存放大量建筑施工用的钢质脚手架的钢管、扣件。（见图1至图4）

　　二、事故经过、应急救援处置、善后及直接经济损失等情况

　　（一）事故经过。

　　2020年12月2日，按照公司安排，事发仓库当天的主要工作是将储存在仓库内的钢质脚手架装车运往工地。14时许，一辆货车驶入事发仓库运载脚手架，江有花、李少青按照分工开始装运工作。现场分工情况：江有花负责操作（线式遥控器）桥式起重机，李少青负责在货车尾厢内解卸吊钩上的钢丝绳。16时许，江有花使用遥控器操作桥式起重机吊起一捆钢管（钢制脚手架零部件，重量约1吨），将钢管移动至车厢上方，在下降的过程中，钢管因左右晃动较大被卡在货车右侧护栏中，此时李少青上前徒手扯拉，造成钢管加速离开护栏，瞬间释放惯性载荷向前，撞击到李少青胸口部位致其受伤。

　　（二）应急救援处置及评估。

　　事故发生后，附近人员立即拨打120电话，16时20分许，医护人员到达事发现场将李少青送往南方医院太和分院救治，后经抢救无效死亡。

　　接报后，区公安分局、区应急管理局、区市场监管局和大源街道办事处等单位迅速派员到现场开展应急处置工作。应急处置得当，未对社会造成较大影响。

　　（三）善后工作及事故直接经济损失情况。

　　事故发生后，众然公司对死者家属给予了赔偿。本次事故造成直接经济损失约120万元。

　　三、事故原因分析

　　事故调查组聘请了3名建筑机械方面的专家，对该事故进行事故技术原因分析。出具了《广州市众然建筑劳务有限公司“12·02”物体打击一般事故技术分析报告》，结论为：由于仓库安全管理缺失，操作人员安全意识差，违反操作规程，未采取安全措施，造成事故的发生。

　　事故调查组通过现场勘查，调查询问，综合专家技术分析意见，对事故发生的原因进行如下分析。

　　（一）直接原因。

　　作业人员违反操作规程。江有花在使用遥控器操作桥式起重机吊运钢管的过程中，钢管撞击货车并卡在车厢右侧护栏上，李少青上前徒手拉钢管，造成钢管加速离开护栏，瞬间释放惯性载荷向前，撞击到李少青胸口部位致其受伤致死。以上行为违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第4.6.8条¹的规定，直接导致事故的发生。

　　（二）间接原因。

　　1.企业主体责任不落实，安全管理缺失。一是众然公司未对江有花、李少青从业人员进行安全生产教育和培训，导致他们缺乏基本的安全防范意识，对潜在危险性认识不足；二是未建立事故隐患排查治理制度；三是未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；四是使用未经检验或者检验不合格的特种设备。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款²、第三十八条第一款³、第四十一条⁴和《中华人民共和国特种设备安全法》第八十四条第一款⁵的规定。

　　2.主要负责人未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。莫志成作为众然公司法定代表人兼公司总经理，负责公司的全面工作，未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项⁶的规定。

　　3.安全生产管理人员未履行安全生产管理职责。莫振贤作为涉事仓库安全生产管理人员，未履行安全生产管理职责，未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）（五）项⁷的规定。

　　（三）主要原因。

　　综上所述，本起事故发生的主要原因是作业人员违反操作规程，企业主体责任不落实，安全管理缺失，企业主要负责人和安全生产管理人员未履行安全生产管理职责。

　　四、责任认定和处理

　　为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关单位和人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理：

　　（一）众然公司，主体责任不落实，安全管理缺失，对事故的发生负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项⁸的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。

　　（二）莫志成，男，35岁，众然公司法定代表人兼总经理，负责公司的全面工作，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项⁹的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。

　　（三）莫振贤，男，48岁，众然公司涉事仓库安全管理人员，未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。对事故的发生负有管理责任，由众然公司按照公司规定给予处理。

　　（四）江有花，女，50岁，众然公司员工，事发时负责桥式起重机操作，违反操作规程，对事故的发生负有责任，由众然公司按照公司规定给予处理。

　　（五）李少青，女，51岁，众然公司员工，违反操作规程，对事故的发生负有责任，鉴于李少青在本次事故中死亡，故不予追究其责任。

　　五、整改措施

　　依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：

　　（一）由区市场监管局依法对众然公司使用未经检验或者检验不合格的特种设备的违法行为进行处理。同时，加强对该类特种设备的安全监管工作，举一反三，深入开展起重机械类特种设备的事故隐患排查治理工作，加大执法力度。

　　（二）由大源街道办事处配合区市场监督管理局加强对辖区内起重机械类特种设备的安全监管，开展事故警示活动，深化事故隐患排查治理工作，严防类似事故的再次发生。

　　（三）由区市场监管局会同大源街道办事处督促众然公司要深刻吸取事故教训，开展事故警示教育工作，建立健全安全生产规章制度和操作规程，深化事故隐患排查治理工作，制定并落实各项整改措施，严防同类事故再次发生。

　　特此公布

注释

1 第4.6.8条 在提升大件时不得用快速，并应拴拉绳防止摆动。

2 第二十五条　生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

3 第三十八条　生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

4 第四十一条  生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

5 第八十条 使用未取得许可生产，未经检验或者检验不合格的特种设备，或者国家明令淘汰，已经报废的特种设备。

6 第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

7 第二十二条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议； 

8 第一百零九条第（一）项  发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款； 

9 第九十二条  生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；