市医保局创新工作方式引入第三方力量强化医保监管

    今年以来，我局以深入贯彻落实***、***深化“放管服”改革、人社部系统行风建设和省、市人社系统建设群众满意的人社公共服务体系会议精神，结合国家级异地就医平台的全面启动运行，在转变工作作风，推行多项利民惠民措施的同时，创新工作方式，引入第三方监管力量，加大对各“两定”机构医疗保险服务行为和参保人员意外受伤住院的稽查力度。

    5月20日，中国人保财险绵阳市分公司受市医保局和安州区医保局委托，跨省查勘一起云南境内的外伤案件。由人保财险云南网点理赔人员参与调查核实受伤真实情况，经过现场走访取证得出属于第三方责任，安州区医保局依据相关医保政策作出不予报销的决定。7月3日，梓潼县医保局针对梓潼县人民医院已实现即时结算的参保人员童某自述在自家打井坠井摔伤的外伤住院进行稽核，委托人保财险绵阳市分公司核实受伤经过，依据取证结果，证实属于工伤，梓潼县医保局据此作出对梓潼县人民医院申报童某此次医疗费用计4.05万元不予支付的决定。截止目前，市医保局委托第三方机构接收外伤调查案件涉及的医疗总费用183.95万元，累计84件，市内和市外案件量占比为5:3，已查实的不予支付医保费用达17.98万元。

    通过引入第三方力量的协助监管，有效弥补了市本级和区县医保局监管力量的不足，提升了医保监管的专业性，有效遏制了医保基金的流失，促进了我市医保基金安全平稳运行。

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