福绵区医疗保障局开展2020年打击欺诈骗保集中宣传月活动宣传内容

我区根据上级部署，正开展2020年打击欺诈骗取医保基金专项行动，严厉查处有关违法违规违约行为。切实维护参保人员的合法权益，当好医保基金守门人，为加大震慑力度，营造“不敢为”的社会氛围，现将有关内容告知如下：

一、哪些行为属于欺诈骗保行为

（一）定点医疗机构方面：

1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；

3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

4.协助参保人员开具药物用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

6.串换药品、器械、诊疗项目等行为；

7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保行为。

（二）定点零售药店方面：

1.串换药品、以药换物、以药换药等行为；

2.用社会保障卡刷生活用品、化妆品等非药品行为；

3.协助参保人员刷社会保障卡变现，从而套取医保基金等不法行为。

（三）参保单位、个人方面：

1.骗取或协助他人骗取医疗保险基金的行为；

2.冒用他人社会保障卡就医、购药的行为；

3.利用虚假票据进行医保报销的行为。

二、哪些法律法规适用于打击欺诈骗保

（一）《中华人民共和国社会保险法》

第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

第八十八条  以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第九十四条  违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（二）《中华人民共和国刑法》

第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

（三）全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释（2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过）：全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况，讨论了刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题，解释如下：

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

（四）《最高人民检察院关于贪污养老、医疗等社会保险基金能否适用〈最高人民法院最高人民检察院关于办理贪污贿赂刑事案件适用法律若干问题的解释〉第一条第二款第一项规定的批复》（以下简称“批复”）（2017年7月19日最高人民检察院第十二届检察委员会第六十七次会议通过）明确：养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险基金可以认定为《最高人民法院最高人民检察院关于办理贪污贿赂刑事案件适用法律若干问题的解释》第一条第二款第一项规定的“特定款物”，即贪污社会保险基金属于刑法第三百八十三条第一款规定的“其他较重情节”，贪污社会保险基金数额在一万元以上不满三万元的，依法判处三年以下有期徒刑或者拘役，并处罚金。

 三、向哪里举报、奖励标准是什么

根据广西区医疗保障局 区财政厅关于印发《广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）》的通知(桂医保发〔2019〕8号)

第七条 举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报,也可以同时通过多种渠道进行举报。

举报人可以直接向统筹地区医疗保障部门进行举报,也可以向上一级医疗保障部门或者国家医疗保障局进行举报。

第八条 举报人可实名举报,也可匿名举报。

本办法所称的实名举报,是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报,是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励,可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障部门事后能够确认其身份,兑现举报奖励。

第十一条举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励:

(一)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;

(二)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握;

(三)举报人选择愿意得到举报奖励。

第十三条 举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,可适当提高奖励标准。

每起案件的奖励金额原则上不超过10万元，不低于500元。

第十九条 各级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益,不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的,按相关规定处理。

第二十条 严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假骗取奖励,依法承担相应责任。

第二十二条 本细则由区医疗保障局、区财政厅负责解释,自2019年5月1日起执行。

四、 打击欺诈骗保查处的典型案例

   1 南宁仙葫医院被终止“医保定点”资格，2年内不受理其申请。医保部门根据线索核查，发现该院存在多种违规情况，包括药品购销台账异常、伪造进货凭证、虚记费用及中医外治治疗记录不完善情况等。该院被拒付有关违规费用，全额扣除年度服务质量保证金。医保部门终止与医院的有关服务协议，2年内不再受理该院定点医疗机构申请。 医院单位负责人也被约谈并通报批评。

    2、南宁市华济源药店该药店存在为非定点零售药店使用个人账户进行结算，摆放日用品等违规行为。医保部门全额扣除该药店年度服务质量保证金，约谈药店负责人及店长并通报批评，终止有关服务协议，2年内不再受理其定点零售药店申请。

3、博白某医院以下乡义诊为名最后通过免费接送、免费检查、免收个人自付费用的“三免”方式诱导病人住院骗取医保基金，被取消医保定点医疗机构资格。

4、北流市六靖镇谢某因不参加2019年城乡居民基本医疗保险，冒名顶替其弟的参保凭证在玉林市某三甲医院住院骗取医保报销1.3多万元，被北流市医疗保障局除责令其退还骗取报销款外，还处以骗取报销金额2倍的行政处罚款共2.6多万元，并将案件移送公安机关。

5、福绵区医疗保障局根据线索核查玉林市民众药业有限公司新桥某药店，发现该店工作人员私自为医保对象套刷医保卡金额520元购买飞鹤牌奶粉非医疗物品，存在将日用百货、副食品套换成基本医疗保险基金支付范围费用的违规行为，该店被拒付有关违规费用，暂停定点零售药店资格3个月，药店负责人也被约谈。

福绵区举报投诉电话 ：福绵区医疗保障局0775-3273138邮箱：fmybj7889@163.com

                                        玉林市福绵区医疗保障局

                                             2020年4月24日

文件：