百色市右江区医疗保障局2021年工作成果展示

2021年是“十四五”开局之年，也是巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的元年。一年来，区医疗保障局在市级主管部门的悉心指导和右江区委、区政府的统一领导下，认真履行工作职责，加强部门联动，创新工作举措，严格落实医疗保障政策精神，着眼全年，周密部署，上下一心打好保民生硬仗，健康有序推进全区医疗保障相关工作，年内各项工作均取得了一定成效。

一、实施全民参保计划，“医有所保”全面落实。

城乡居民参保截至11月26日，全区城乡居民基本医疗保险参保人数270408人，参保率达98.52%；城镇职工参保截至11月26日，城镇职工基本医疗保险参保人数46113人(其中在职34947人，退休11166人），生育保险参保人数31590人，职工基本医疗保险参保单位为2846个。

（图为  区医保局组织志愿服务队进社区向老年人宣传城乡居民参保缴费政策）

二、加大医疗保险欺诈骗保打击力度。

区医保局本年度重点加强基金监管，从源头严把定点医药机构的评定和协议管理审核关，加强行政执法力度，开展定点医药机构检查全覆盖。在专项检查中发现1起欺诈骗保严重违法行为，涉案资金600余万元，区医保局及时将线索提交给公安机关，将犯罪嫌疑人抓捕归案，冻结涉案财产，减少国家医疗保险金损失。该案件为近年来百色为数不多的特大医保诈骗案，受到上级主管部门和区委、区政府的高度重视，也为区医保局进一步加强监管力度，捍卫基金安全奠定了基础。

（图为  右江区区医保局工作人员（右一）到定点医疗机构进行打击欺诈骗保专项检查）

三、建立依申请医疗救助机制。

右江区落实上级文件精神，分类调整医疗保障扶贫倾斜政策，在夯实基本医疗保险、大病保险、医疗救助保障能力的基础上，建立依申请医疗救助机制，对乡村振兴阶段脱贫不稳定户、低保户、监测户进行兜底性保障，已落实其年度内应计入医疗救助费用累计在1万元以上的部分，按照救助比例不低于60%、年度救助限额不高于10万元的标准给予年度内一次性救助，有效减轻高额医疗费用负担。截至11月26日，获得医疗救助的符合对象就医患者为12673人次，救助金额总为870.25万元。

（图为  右江区医保局根据上级文件精神建立依申请医疗救助机制）

四、提升服务质量，满足群众办事需求。

区医保局为提升服务质量，加强“掌上医保”软件建设，积极推进“跨省通办”“一网通办”“一件事”事项，推动医疗保障涉民政务服务高频事项实现在手机办理，全力推广电子医保凭证，方便群众以互联网为载体，高效、安全地办理医保账户查询、就诊和购药支付等各项便民服务，尽可能地“让群众少跑腿，让数据多跑路”，为推动医保事业高质量发展提供强大助力。

（图为  右江区医保局志愿者在社区推广激活使用电子医保卡）

1.医保受益面持续扩大。截至11月26日，全区城乡居民就医总人数为26.51万人次，医药总费用为30665.98万元，报销总费用为15527.26万元，同比增长6.27%。其中门诊人数为22.87万人次，医药总费用为4438.5万元，报销费用为2360.33万元，住院人数为3.***万人次，总医药费用为26227.48万元，报销费用为13166.93元；城镇职工医保就医人数为10.92万人次，医药总费用为11126.04万元，报销费用为6335.89万元，同比增长8.91%。其中门诊人数为10.31万人次，医药总费用为3020.46万元，报销费用为994.46万元，住院人数为0.61万人次，医药总费用为8105.58万元，报销费用为5341.21万元；职工生育保险就医人数为768人，医药总费用为314.31万元，报销总费用为238.44万元，同比增长57.28%。

2.异地就医结算工作稳步推进。截至11月26日，全区城乡居民异地备案人数达355人（区内227人，区外128人），同比增长43.27%。已实现直接成功结算的人数达1558人次，同比增长50.12%，；城镇职工异地备案人数达227人（区内176人，区外51人），同比增长21.39%。已实现直接成功结算的人数达4055人次，同比增长16.32%。

五、加强行政执法力度，确保基金安全。

区医保局全面落实行政执法“三项制度”，坚持严格规范公正文明执法的原则，加强对定点医药机构的评定和协议管理，加强行政执法力度，确保基金安全。严格落实医药机构的申请、准入、审批等各项工作，把好医保基金监管的第一道防线，严格实施医疗监管，强化对医疗服务行为的全程监控，在要求“两定”机构开展自查自纠的基础上，加强对“两定”机构日常检查、不定期抽查、专项检查以及多部门联合“双随机、一公开”督查，及时处理违规服务和不合理收费行为，暂停违规医药机构纳入医保定点资格。截至11月26日，全区评估确认新增医疗机构1家，定点零售药店3家。辖区内定点医疗机构（医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心）为44家。其中，三级3家、二级5家（其中专科2家、私立1家）、一级35家（其中私立7家），签订医保服务协议的定点零售药店为82家。

（图为  右江区医保局工作人员到定点药店检查）

六、稳步推进二级医疗机构DRG支付方式改革

根据百色市医疗保障局 百色市卫生健康委员会关于印发《百色市按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革实施方案》的通知（百医保发〔2019〕31号）和百色市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委关于印发《百色市基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法实施细则》的通知（百医保发〔2020〕46号）的文件精神，我区二级定点医疗机构符合DRG支付标准的只有右江区人民医院，目前右江区人民医院的DRG支付工作正稳步、有序开展中。截至8月底右江区人民医院纳入DRG分组结算病人4341人次（其中城镇职工630人次；城乡居民3711人次），发生医疗总费用为23046733.76元（其中个人支出5967689.89元，公务员补助41***0.7元，大额/大病补助126590.07元，医疗救助1200650.63元，财政兜底8560.27元），实际统筹应拨付金额5***5229.20元。

（图为  右江区医保局到区人民医院开展DRG付费指导工作）

文件：