关于观湖街道沙博工业区1211高坠死亡事故的调查报告

　　2017年12月11日11时46分许，深圳市源生态再生资源有限公司一员工在观湖街道新田社区沙博工业区奥源物流园一仓库内装载货物时，发生高坠事故，伤者经送医抢救无效于14日15时许死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区监察局、经济促进局、安监局、规划土地监察局、群团工作部、龙华公安分局、观湖街道办事处等部门相关人员组成的事故调查组，并邀请龙华区人民检察院派员参加，开展事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，提交事故调查报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位情况

　　事故发生单位为深圳市源生态再生资源有限公司，主体类型为有限责任公司，法定代表人为甘俊元，注册地址为深圳市罗湖区桂园街道果圆东4号，成立于2013年3月20日，统一社会信用代码为9144***********71T，共有员工10名，年营业额100万元。经营项目为金属制品、陶瓷制品、塑胶制品、纺织品、建筑装饰材料、电子产品、纸制品的购销；再生资源购销（不含分拣整理）；环境及道路清洁；国内贸易（法律、行政法规、***决定规定在登记前须经批准的项目除外）；货物及技术进出口（国家明令禁止及特种许可的除外）；自有物业租赁。发生事故的地点为深圳市源生态再生资源有限公司位于龙华区观湖街道沙博工业区7号的厂房。

　　（二）仓库租赁情况

　　事故发生地观湖街道沙博工业区7号厂房所在地是苏东清等兄弟五人于2001年通过土地转让合同从观澜新田村购得，土地使用期限自2002年1月1日至2052年12月31日，总价为68.25万元。土地购置后，苏东清等人在原地建起厂房，开办工厂。该厂房于2009年进行了深圳市农村城市化历史遗留违法建筑普查申报（编号：508-0607-08170，08171，08176，08169，08172-B）。2014年因工厂效益不好，苏东清就停止了经营，之后厂房一直空置。

　　2017年3月，深圳奥源供应链管理有限公司的法定代表人谢勤有代表公司以个人名义与苏东清等兄弟5人签订《仓库租赁合同》，租下观湖街道沙博工业区7号厂房做仓库，租期自2017年4月1日至2022年3月31日，首三年月租金13万元，后两年月租金15万元。

　　2017年深圳市源生态再生资源有限公司法定代表人甘俊元代表公司以个人名义与深圳奥源供应链管理有限公司法定代表人谢勤有签订《场地租赁合同》，以4.7万元每月的租金租下位于观湖街道沙博工业区7号的部分场地和宿舍，租期自2017年11月7日至2018年11月6日。

　　甘俊元租下该仓库后，从2017年11月7日起安排工人进场，工人在仓库内将深圳市源生态再生资源有限公司收购来床垫的弹簧拆出，再装车运回位于罗湖区的公司加工回收。

　　（三）事故单位安全生产管理情况

　　经查，事故发生单位深圳市源生态再生资源有限公司未建立从业人员安全培训制度和装货作业操作规程，李兴军在入职后未经过安全培训即上岗作业，李兴军在装货作业过程中属于高空作业，但公司未为其提供安全帽等防护用品，李兴军也未采取防止高空坠落的安全措施。

　　（四）事故相关单位基本情况

　　观湖街道沙博工业区7号厂房的出租单位为深圳奥源供应链管理有限公司，法定代表人谢勤有，主体类型为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码9144***********25A,住所为深圳市南山区南头街道临海大道88号深国际西部物流中心308室，成立于2015年1月28日，现有人员8人。公司的主要经营项目：国内货运代理；国际货运代理；从事装卸、搬运业务；物流配送信息系统、计算机及网络系统技术开发；国内贸易；经营进出口业务（法律、行政法规、***决定禁止的项目除外，限制的项目须取得许可后方可经营）；仓储代理；供应链管理及相关配套服务；物流方案设计；普通货运；港口服务，包括：港口船舶引航服务；港口拖船服务；集装箱装拆服务；货运船舶停靠和物资供应服务，物流信息咨询服务；劳务派遣。

　　事故发生后，事故调查组调取了深圳奥源供应链管理有限公司的安全管理制度等材料，询问了相关管理人员。经查，深圳奥源供应链管理有限公司建立了安全管理制度，对从业人员开展了安全培训，对所管理的观湖街道沙博工业区开展了每月一次的安全巡查。因承租单位源生态再生资源有限公司每天都要进行高处危险作业，奥源公司每月一次的巡查远不能起到安全管理的效果，巡查流于形式。

　　（五）事故相关人员基本情况

　　本起事故中的死者李兴军于2017年9月与深圳市源生态再生资源有限公司法定代表人甘俊元签订《弹簧床拆解劳务外包合同》，双方约定，李兴军负责拆解深圳市源生态再生资源有限公司收购来的床垫，深圳市源生态再生资源有限公司以每个15元的价格回收拆解出的弹簧。

　　事故发生时与李兴军一起作业的工人张永学于2017年9由李兴军介绍到深圳市源生态再生资源有限公司工作，张永学平时与李兴军合作拆床垫并负责弹簧装车，两人平分深圳市源生态再生资源有限公司支付的计件工资。

　　（六）事故的善后处理情况

　　事故发生后，深圳市源生态再生资源有限公司法定代表人甘俊元已与死者李兴军的家属协商后达成赔偿协议，由甘俊元向家属赔偿65万元。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2017年12月11日11时30分许，深圳市源生态再生资源有限公司的工人李兴军、张永学将由他们拆解出来的床垫弹簧装上公司的货车。张永学在地面将弹簧递到车上，李兴军在车上接住弹簧并装好。11时46分许，张永学装完车，开始关闭车厢后门，此时李兴军就坐在货车厢右侧顶部边缘（高约3.1米），脚踩在车厢内的弹簧上。因车厢内所装弹簧较多，车厢门无法顺利关闭，于是张永学就用力向车厢内推车门，车厢内的弹簧受车门挤压发生变形，将李兴军的脚弹起，导致坐在车厢边缘的李兴军从车顶翻滚摔落至地面。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，张永学立即跑到仓库外面呼救，公司员工张攀、彭观和等人听到呼救后立即跑到现场，把李兴军扶起来，彭观和立即拨打了120急救电话。约15分钟后，120急救车到达现场，把李兴军送往龙华区中心医院救治。12月14日下午15时许，李兴军因抢救无效死亡。14日下午17时许，死者李兴军的亲属在医院的要求下报警。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　本起事故发生后，事故现场人员第一时间拨打了120急救电话，120急救车及时赶到现场对伤员进行救治。因事故发生单位未及时向政府部门报告事故情况，政府各部门在家属报警后介入调查。

　　三、事故造成伤亡人数及直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。

　　死者姓名：李兴军，男，42岁，重庆市奉节县人，《居民死亡医学证明（推断）书》（编号4557***********35）证明李兴军的死亡原因为脑出血。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　直接经济损失约70万元。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　1、工人李兴军、张永学安全意识淡薄，关闭车门过程中未识别出装弹簧反弹的风险，李兴军违规坐在车厢边框上，脚踩在弹簧上，当张永学用力关车门时，弹簧受挤压反弹，将李兴军的双脚弹起，导致李兴军从车上翻滚摔落。

　　2、工人李兴军在从事高空作业过程中未佩戴安全帽，也未采取其它防止高空坠落的安全措施。

　　（二）间接原因

　　1、深圳市源生态再生资源有限公司未对从业人员开展安全培训，未为从业人员配备符合国家标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

　　2、深圳市源生态再生资源有限公司法定代表人甘俊元未组织制定本单位的装货作业操作规程，未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未及时如实报告生产安全事故。

　　3、深圳市源生态再生资源有限公司超出经营范围，开展可再生产资源的分拣作业，未及时向市场监管部门申请变更经营范围。

　　4、深圳奥源供应链管理有限公司出租厂房未对承租单位的安全生产工作统一管理。

　　5、深圳奥源供应链管理有限公司超出经营范围，开展厂房租赁业务，未及时向市场监管部门申请变更经营范围。

　　6、苏东清等兄弟五人出租厂房未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。

　　五、事故性质、责任划分及处理建议

　　（一）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　（二）责任划分及处理意见

　　依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1、事故责任单位

　　（1）深圳市源生态再生资源有限公司未对从业人员开展安全培训，未为从业人员配备符合国家标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十二条的规定，应对事故的发生负主要责任。建议区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其进行行政处罚。

　　深圳市源生态再生资源有限公司超出原经营范围，开展可再生资源的分拣业务，未及时向市场监管部门申请变更经营范围，违反了《中华人民共和国公司登记管理条例》（***令第451号）第三十二条的规定。建议市市场和质量监管委龙华局根据《中华人民共和国公司登记管理条例》第六十八条的规定对其进行处理。

　　（2）出租方深圳奥源供应链管理有限公司出租厂房未对承租单位的安全生产工作统一管理，安全巡查流于形式，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，对事故的发生负有责任。建议区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定对其进行处理。

　　深圳奥源供应链管理有限公司超出原经营范围，开展厂房租赁业务，未及时向市场监管部门申请变更经营范围，违反了《中华人民共和国公司登记管理条例》（***令第451号）第三十二条的规定。建议市市场和质量监管委龙华局根据《中华人民共和国公司登记管理条例》第六十八条的规定对其进行处理。

　　2、事故责任人员

　　（1）深圳市源生态再生资源有限公司法定代表人甘俊元未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，应对事故的发生负管理责任。建议区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对其进行行政处罚。

　　深圳市源生态再生资源有限公司法定代表人甘俊元未及时报告生产安全事故，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）第九条第一款的规定。建议区安监局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）第三十五条第二项的规定对其进行行政处罚。

　　（2）苏东清等兄弟五人出租厂房未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，对事故的发生负有责任。建议区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定对其进行处理。

　　3、政府部门的安全监管责任

　　再生资源回收行业主管部门及相关人员是否对事故的发生负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）企业应进一步落实安全生产主体责任

　　责令深圳市源生态再生资源有限公司认真吸取事故教育，全面开展安全隐患自查自纠工作，进一步识别公司存在的安全风险，配备符合国家标准的劳动防护用品，完善并落实公司的各项安全管理制度，加强对从业人员的安全培训，防止类似事故再次发生。

　　（二）经促部门应进一步加强再生资源回收行业的监管工作

　　1、区经济促进局要进一步加强对辖区内再生资源回收企业的监督管理，将本起事故单位情况反馈至其注册地的行业主管部门，并进一步加强对注册地不在我区，但实际的生产经营场所在我区的再生资源回收企业的排查力度，对此类企业和场所要登记造册，加强监管，确保生产安全。 

　　2、区经济促进局要认真吸取事故教训，积极履行再生资源回收行业的日常监管职责，定期开展再生资源回收行业领域安全生产检查和事故隐患排查治理工作，积极推进安全生产标准化建设，有效消除再生资源回收行业领域内的事故隐患，不断提升行业整体安全管理水平。

　　（三）市场监管部门应进一步加强对企业经营资质和经营范围的监管工作

　　市市场和质量监管委龙华局要进一步加强对超出登记经营范围企业的查处力度，同时针对存在多个经营地址的企业是否需办理多个营业执照的问题出具明确意见，并函告区各有关部门。

　　观湖街道沙博工业区“12.11”高坠死亡事故调查组