济源市人力资源和社会保障局关于调整我市基本医疗保险门诊重症慢性病相关政策的通知

 各有关单位，各定点医疗机构：

为进一步提高我市参保人员的医疗保障水平，更好地保障基本医疗需求，促进医疗保险制度健康持续发展，根据我市基本医疗保险基金实际运行情况和承受能力，经研究决定，对我市基本医疗保险门诊重症慢性病（以下简称“慢性病”）相关政策进行调整，现将具体内容通知如下:

一、统一慢性病病种范围

（一）将城乡居民慢性病保障范围的癫痫、冠心病（非隐匿型）、Ⅱ期及以上高血压病、肺源性心脏病、躁狂症、偏执性精神障碍等6个病种纳入城镇职工慢性病保障范围，并将慢性病病种名称、类别重新进行统一规范。调整后的慢性病病种如下：

普通慢性病（21种）：慢性肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病并发症、甲状腺功能减退、急性脑血管病后遗症、帕金森综合征、癫痫、心力衰竭、冠心病（非隐匿型）、Ⅱ期及以上高血压病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、慢性乙型肝炎、肝硬化、重度溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性硬化症、白塞氏病。

特殊慢性病（16种）：慢性肾功能衰竭（非透析治疗）、器官移植术后（抗排异治疗）、恶性***、白血病、动脉支架术后（抗凝治疗18个月）、心脏换瓣膜术后(抗凝治疗)、丙型病毒性肝炎（干扰素治疗1年）、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍、肺结核、结核性胸膜炎、小儿脑瘫门诊康复治疗（限城乡居民）。

（二）对患不在重症慢性病病种范围内的特殊疾病、且参保人员医疗费用负担较重，经本人申请，由医疗保险经办机构审核确认后组织专家鉴定，视鉴定结论可纳入慢性病管理，其合规医疗费用由统筹基金按规定进行支付。

（三）城镇职工慢性病病种范围调整后，鉴定标准统一参照现行的城乡居民慢性病鉴定标准执行。

二、调整部分慢性病限额标准

（一）城镇职工医疗保险

1.将精神分裂症、抑郁症等2个精神类疾病的限额标准由200元/月调整至250元/月。

2.将新增加的6个病种限额标准分别确定为：癫痫250元/月、冠心病（非隐匿型）350元/月、Ⅱ期及以上高血压病200元/月、肺源性心脏病250元/月、躁狂症250元/月、偏执性精神障碍250元/月。

（二）城乡居民医疗保险

1.将癫痫的限额标准由100元/月调整至200元/月。

2.将精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍等4个精神类疾病的限额标准由150元/月调整至200元/月。

3.将慢性肾功能衰竭（非透析治疗）的限额标准由300元/月调整至医疗保险封顶线。

（三）调整后的慢性病医疗保险限额标准见***。

三、取消部分慢性病待遇限制

（一）取消糖尿病并发症与脑血管病后遗症、冠心病（非隐匿型）、心力衰竭之间的待遇享受限制。通过鉴定的参保人员可以按规定申请享受脑血管病后遗症、冠心病（非隐匿型）、心力衰竭的慢性病医疗待遇。

（二）取消慢性病待遇管理中“关联病种”限制，即通过相关慢性病鉴定的参保人员可以按规定限额标准分别享受相应的慢性病医疗待遇。心力衰竭与冠心病（非隐匿型）的诊疗及用药范围基本相同，参保人员只能申请享受其中一种慢性病待遇。

四、优化慢性病申报管理

（一）资料审核阶段，医疗专家对参保人员提供的病历资料进行审核，符合所申报慢性病鉴定标准的，直接出具鉴定结论；对于病历资料显示不明确或存在异议的，要安排其进行现场鉴定；对于不符合鉴定标准的，经本人申请，也可参加统一组织的现场鉴定。

（二）现场签定阶段，专家根据参保人员现场体检检查结果出具最终鉴定结论。相关体检检查费用需由个人自理。

（三）对于享受动脉支架术后（抗凝治疗18个月）慢性病待遇的参保人员，可在该慢性病待遇期满前提交申请，经确认后即可享受与该病种相关的慢性病医疗待遇。

（四）对于享受终末期肾病门诊重特大疾病医疗保障待遇的参保人员，其超出限额标准的医疗费用，本人可申请按照相关慢性病待遇标准进行统筹报销。

（五）在2018年—2020年脱贫攻坚期内，对于享受门诊重特大疾病医疗保障待遇的困难群众，其超出限额标准的医疗费用，按照相关慢性病待遇标准进行报销。

五、规范慢性病年审管理

在慢性病年审过程中，如发现参保人员连续六个月未发生门诊慢性病费用且期间无住院记录的，取消其慢性病医疗待遇。

六、本通知自印发之日起执行。

***：济源市基本医疗保险门诊重症慢性病待遇限额标准

                           2018年5月24日

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济源市基本医疗保险门诊重症慢性病

待遇限额标准

  单位：元/月