济源市人力资源和社会保障局关于调整我市基本医疗保险重特大疾病医疗保障待遇的通知

 各参保单位、各定点医疗机构:

根据《河南省人力资源和社会保障厅关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》（豫人社医疗〔2016〕15号）、《河南省社会保障局关于印发〈河南省城乡居民重特大疾病医疗保障经办规程（试行）〉的通知》（豫社保〔2017〕6号）、《河南省人力资源和社会保障厅关于增加河南省重特大疾病医疗保障门诊病种等有关问题的通知》（豫人社办〔2018〕19号）和《河南省社会保障局关于调整河南省重特大疾病医疗保障病种医保限额标准的通知》（豫社保〔2018〕22号）精神，结合我市实际，决定对我市基本医疗保险重特大疾病医疗保障待遇进行调整。现将有关事项通知如下：

一、调整城乡居民重特大疾病医疗保障待遇

（一）对纳入我市第一批重特大疾病保障范围的儿童白血病等33个住院病种和终末期肾病等10个门诊病种的医保限额标准进行调整；限额标准内符合规定的住院及门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，且参保人员不再负担乙类药品和乙类诊疗项目首自付的费用。

（二）将乳腺***门诊靶向药物治疗等17个门诊病种（含治疗方法，下同）纳入我市第二批重特大疾病医疗保障范围。第二批新增病种限额标准内符合规定的门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，支付比例为80%；限额标准内属于基本医疗保险乙类药品和乙类诊疗项目的，参保人员需按规定的首自付比例负担一定费用后，再由统筹基金支付；限额标准内应由大病保险、困难群众大病补充医疗保险支付的费用，可按规定通过大病保险、困难群众大病补充医疗保险解决。

（三）已享受重特大疾病医疗保障门诊病种待遇的参保人员，住院治疗时不能重复享受相关待遇。

（四）在2018年—2020年脱贫攻坚期内，参加城乡居民基本医疗保险的困难群众发生的重特大疾病门诊病种政策范围内的医疗费用，统筹基金支付比例提高到85%。

二、建立城镇职工重特大疾病医疗保障制度

将我省第一批、第二批重特大疾病病种纳入我市城镇职工基本医疗保险重特大疾病医疗保障范围，并规定如下：

（一）重特大疾病医疗保障实行单病种限额结算管理，限额标准内符合规定的医疗费用纳入统筹基金支付范围。对纳入我省第一批重特大疾病保障范围的病种，参保人员不再负担乙类药品和乙类诊疗项目首自付的费用；对纳入我省第二批重特大疾病保障范围的病种，属于基本医疗保险乙类药品和乙类诊疗项目的，参保人员需按规定的首自付比例负担一定费用后，再由统筹基金支付。

治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付标准。住院病种在限额标准内的医疗费用由城镇职工基本医疗保险统筹基金按比例支付，市级、省级医疗机构的支付比例分别为85%、75%；其超出限额标准的医疗费用由定点医疗机构承担。门诊病种由城镇职工基本医疗保险统筹基金按比例支付，其中，门诊腹膜透析和血液透析支付比例为90%，其他门诊病种支付比例为85%；应由大额医疗费补充保险和公务员医疗补助支付的费用，按相关规定执行。

一个参保年度内，重特大疾病住院病种患者同一种疾病限享受一次重特大疾病保障政策（另有规定的除外），再次住院发生的费用，按城镇职工基本医疗保险的规定支付。

（二）参保人员经二级以上（含二级）定点医疗机构或相应专科医院确诊后，可在市内选择一家具有诊疗资质的定点医疗机构（见***1），领取并填写申请表（见***2）。定点医疗机构签署意见后,连同参保人员有关资料,报送医疗保险经办机构进行审核确认。参保人员需到省内异地即时结算定点医疗机构就医的，医保经办机构为其办理登记手续时，应同时将其电子登记备案信息发送到定点医疗机构，电子登记备案信息在一个治疗周期（参保年度）内有效。下一个治疗周期需继续享受重特大疾病医疗保障待遇的参保人员，可按规定办理延期手续。异地即时结算定点医疗机构以省级医保经办机构确定的名单为准。

（三）重特大疾病门诊病种参照我市城镇职工门诊重症慢性病进行管理。纳入重特大疾病保障范围的门诊病种,不再同时纳入城镇职工门诊重症慢性病范围。参保人员可同时享受重特大疾病门诊病种待遇和门诊重症慢性病待遇，但合并不得超过两种。

（四）重特大疾病患者在确定的医疗机构就医购药的，按我市相关规定结算医疗费用；在省确定的定点医疗机构就医购药的，只需支付应由个人负担的医疗费用，其他应由基本医疗保险统筹基金、大额医疗费用补充保险支付的医疗费用，由省级医保经办机构通过省医疗保险异地就医结算平台与指定的定点医疗机构按月结算。

（五）由统筹基金支付的城镇职工基本医疗保险重特大疾病医疗费用计入参保人员年度住院统筹基金最高支付限额及大额医疗费补充保险最高支付限额。

三、统一重特大疾病保障病种及限额标准

（一）统一我市城镇职工、城乡居民重特大疾病保障病种及限额标准（见***3、***4），符合条件的参保人员可以按规定申请相应的重特大疾病医疗保障待遇。

（二）重特大疾病门诊病种中非限定治疗方法的治疗费用及除说明外的相关检查治疗费用纳入我市城乡居民和城镇职工门诊重症慢性病管理，慢性病支付限额不得超过相应重特大疾病病种限额标准的20%。

四、本通知自2018年4月1日起执行。

***：1.济源市重特大疾病定点医疗机构名单

      2.济源市城镇职工重特大疾病医疗保障登记备案表

      3.济源市重特大疾病医疗保障门诊病种限额标准

      4.济源市重特大疾病医疗保障住院病种限额标准

                           2018年4月11日