沈阳市医保局全国首创科学合理高效管用的DRG付费体系

　　DRG付费是将医疗费用相近的疾病及治疗方式，分成若干个病组，以病组为单位确定医院支付标准的付费制度。5月23日，记者获悉，沈阳市医保局以DRG“小切口”助推“三医联动”大改革，全国首创一套科学合理、高效管用的DRG付费体系，配套一系列行政和经办规章办法，解决了改革前人次定额支付方式不区分疾病病种、难易程度、患者年龄结构等带来的弊端问题。

　　创新：在全国首创DRG“双控管理”模式

　　创新沈阳特色的DRG付费管理机制。在全国首创DRG“双控管理”模式，即根据医保基金收支设定全市总量，确保基金总体安全可控，实现高效高质量付费。根据高人次轻症病组设定目标性总控组，重点管控轻症患者无序住院，管理更加精细、精准。同时，目标性总控组实现“同城同病同价”，引导不同等级医院调整重症、轻症病种结构，助推分级诊疗。鼓励国家区域医疗中心等医疗机构引进应用高新技术，推行DRG特例单议管理办法，组织专家对费用较高、病情复杂病例公正评审，不因新药、新技术带来的费用差异过大，而影响医院学科建设和新技术应用。

　　助推“三医联动”协同改革。在确定DRG付费标准、运用DRG指标进行日常审核监管等环节，卫健、财政等部门多方参与、共商共议，体现医保付费改革的透明、公平、公正。按照DRG分组原理，遴选部分门诊治疗效果显著的中医特色病种，在7家中医院开展门诊中医优势病种试点工作，支持中医药事业发展。用DRG付费方法，对执行药品和耗材集采的医院实行医保基金预付管理，将结余资金留在医院，激励医院薪酬改革，提高医务人员的主观能动性。

　　全省率先创新医共体医保支付方式。先行先试将DRG预算运用到医共体医保综改试点，统一打包付费，发挥龙头医院牵头作用，医保基金支付由医院“垫付制”改为“预付制”，引导医共体内资源有效配置，将患者留在本地就医。同时，强化医共体医保管理使用绩效考核，以不同功能定位、提升基层服务能力、理顺双向转诊的“指挥棒”，将卫生管理考核指标与DRG管理考核指标有机融合，考核更规范化和可量化，促进医共体完善组织管理模式、运行机制和激励机制，形成合理有序的分级诊疗格局。

　　成效：开创三方共赢新局面

　　沈阳DRG荣获“中国改革2022年度市域改革案例”20强，具有可复制、可推广价值，开创了“基金可持续、群众得实惠、医院得发展”三方共赢新局面：

　　医保基金更加稳健可持续。沈阳在全国首家创新性实现全病组、全险种DRG付费，有效规避医院为追求利益最大化而选择病组问题。2022年DRG智能化审核系统追回高编高靠诊断编码、过度医疗等违规资金1329万元，守护了老百姓的“救命钱”。职工、居民医保住院基金支出占比分别为85%和76%，提前完成国家支出占比70%的目标。医保基金风险安全可控，结余基金可支付月数连年处于国家规定的6-9个月的合理范围。

　　参保人员获得感持续提升。沈阳DRG提高急危重症付费标准，鼓励大医院收治重症患者。同时，降低轻症付费标准，轻症分流到基层医院，轻症住院率由改革前的29%降到目前的18%，有效缓解了“住院难”的问题。DRG付费与患者的医保报销待遇直接挂钩，医院使用政策范围内的药品、耗材品种和数量占比持续提高，不断压缩患者术前检查等待时间，平均住院日下降了1.1天，切实减轻了个人医疗费用负担，患者就医满意度、获得感持续提升。

　　医院改革管理动力不断增强。DRG付费医院收治患者难易系数的指标值CMI平均提升了18%，手术操作率由22%提高到33%，助推医院更加重视成本控制，医保基金当期支付医院的费用由66%提高到99%，避免了推诿、拒收重症患者的现象发生。DRG分组的细化促进了学科建设，以首批DRG付费试点医院——沈阳医学院附属中心医院为例，骨科细化为创伤、关节、脊柱、运动医学等学科，实现精准付费。

　　（沈阳日报、沈报全媒体高级记者 樊华）