山西省职工医保门诊共济保障宣传问答
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于2023年02月19日发表
职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭成员之间也不能共用，有病的不够用，没病的不能用。另一方面存在不法分子欺诈骗保的现象。这次改革的核心就是从原来参保职工门诊医疗费用个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。
《*** ***关于关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确提出：逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。《***关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），对建立职工医保门诊共济保障机制进行了明确安排。一是增强门诊共济保障功能。建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，待遇支付可适当向退休人员倾斜。二是改进个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。三是规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内实行共济保障；小共济就是实施个人账户家庭共济，在家庭成员间实施共济保障。
一是建立普通门诊统筹。将门诊多发病、常见病纳入职工医保统筹基金报销，政策范围内报销比例达到50%以上。这些费用原来是靠个人账户解决的。
二是扩大门诊慢特病保障范围。全省统一将费用高、治疗周期长的恶性***门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析等45个病种纳入职工门诊慢特病保障范围，门诊发生的医疗费用纳入统筹基金报销，政策范围内报销比例达到70%以上。原来全省各统筹地区平均为29个病种。
三是实行个人账户家庭共济。个人账户除可以用于支付本人在定点医疗机构或定点零售药店发生的由个人负担的医疗费用，也可以用于支付其配偶、父母、子女在定点医疗机构或定点零售药店发生的由个人负担的医疗费用；同时，还可用于本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助和长期护理保险等的个人缴费。原来个人账户只能用于本人自负的医疗费用或个人缴费。
（一）起付标准：参保职工在三类收费价格及以下收费类别医疗机构、二类收费价格医疗机构、一类收费价格医疗机构就诊，门诊统筹起付标准分别为30元/次、50元/次、80元/次。
（二）年度支付限额：在一个自然年度内，在职职工年度最高支付限额为1800元、退休职工2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。
（三）支付比例：在一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付50%，退休职工统筹基金支付55%；在二类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付55%，退休职工统筹基金支付60%；在三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付60%，退休职工统筹基金支付65%。
（一）家庭共济是对个人账户而言的，不是指统筹共济的大池子。个人账户实行家庭共济使职工个人账户的使用范围拓展了：
一是原来只能本人用，现在由本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人负担的医药费用，可以由个人账户支付；
二是在定点药店购药时，原来只能个人用的，现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付；
三是可以用于本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助和长期护理保险等的个人缴费。
（二）统筹基金报销之后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付，个人账户支付的时候，不仅可以支付本人的费用，也可以支付家庭成员的费用。
一是授权人个人账户余额超过1000元以上的部分可作为共济基金，供被授权人使用。二是授权人可对不同的被授权人设置不同的支付额度/次。三是被授权人需凭借授权人社保卡或医保电子凭证，在医保定点医药机构使用共济资金。
一是改革计入办法，在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，按照本人缴费基数的2%计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员因为个人不缴费，个人账户由统筹基金按定额划入，额度是按照改革当年全省基本养老金平均水平的2%；
二是适当拓宽使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户，用于支付家庭成员（子女、配偶和父母）个人负担的医药费，家庭成员参加居民医保等的个人缴费，家庭成员在定点零售药店购买药品、医疗器械、医疗耗材的费用；
三是健全完善个人账户使用管理办法，个人账户不得用于公共卫生、体育健身或养生保健消费等费用，同时严厉打击欺诈骗保。
改革后，从当期看，大部分参保职工的个人账户划入会减少；从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。相当于用个人账户减少划入的钱为参保职工增加了普通门诊统筹待遇，最终受益的还是参保职工自己。一是共济保障。改革后统筹基金的规模更大，对参保职工的支付能力更强，对病种的保障更全。二是代际转移。年轻的时候没病，到老年的时候用，但是靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地满足大家的治疗需求。三是基金效能。医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单，还要去跟医疗机构进行博弈，跟药企博弈，提升医保基金的管理绩效。总之，个人账户的权益没有被侵蚀，积累照样归自己使用；新的制度功能转换，达到了共济保障、代际保障、提升管理效能的制度结果。
9.建立门诊共济机制对老年人有哪些保障？
我省在健全门诊共济保障机制时，普通门诊统筹待遇支付向退休人员适当倾斜，年度支付限额比在职职工高200元，报销比例高5个百分点；进一步增加纳入门诊慢特病病种，老年人受益程度会更大，受益面会更广。同时，参加职工医保的子女们的个人账户也可以给自己的父母使用。
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