医保卡是否暗藏惊人潜规则

　　近日，一则《医保卡的惊人用途》的消息，通过微信朋友圈疯传：看门诊自费金额超过1200元后，超出部分可报销60%；去医院看病前一定要到社区医院转一下，否则一分钱也报不了；生病住院，医保卡里一分钱没有也没关系，个人只需负担三分之一的费用医保卡真的有参保者不知道的潜规则吗？

　　【市民问政】

　　一问：网传生大病需要住院治疗，医保卡里面一分钱没有也没关系，出院时医院会和医保中心结算，个人只需负担三分之一的费用。这是真的吗？

　　二问：看门诊用完卡内余额后，如自费金额超过1200元，超出部分是可以享受报销的，比例是百分之六十吗？

　　三问：在去医院看病之前一定要到社区医院转一下吗？

　　【记者调查】

　　针对网络中的一些说法，记者就此采访了市社保局相关负责人，该负责人表示，网络中的说法不符合西宁市基本医疗保险政策，希望大家不要信谣也不要传谣。如果参保人员想了解更多医疗保险相关知识，请登录西宁市社保局网站(www.qhxn.si.gov.cn)查询，或拨打西宁市社保局96345社会保险电话咨询服务热线(正常工作时间)。

　　【部门答复】

　　答复部门：市社保局

　　答复一：个人负担费用由三因素决定

　　网传是错误的。生病住院个人负担多少费用由三方面因素决定：一是要先看参保人员类型，即参保人员参保的类型是城镇职工基本医疗保险，还是城镇居民基本医疗保险，或者是新农合。参保人员类型不同，住院起付标准(即常说的门槛费)、报销比例是不一样的；二是看住院的医院级别，级别不同，门槛费、报销比例也不同；三是要看参保人员应用的药品目录、诊疗项目、服务设施目录是否属于医保统筹基金支付范围。多数诊疗项目、药品属于百分之百支付的项目；有的诊疗项目、药品医保支付部分费用，需参保人员自付一部分，如贵重药品、检查CT、核磁、放射治疗等项目；另外，有的诊疗项目、药品等在医保目录之外，是自费项目，如取暖费、一次性生活用品、陪床费等。参保人员出院结账时，属于医保报销的部分，医院会和社保局医保中心结算；属于参保人员个人负担的费用，可以用医保卡里个人账户的钱，也可以用现金，由参保人员个人选择。城镇职工医保和城乡居民医保，都是通过计算机系统实现报销的。

　　答复二：参保类型不同报销限额不同

　　传言毫无根据。西宁市职工医保普通门诊不能报销，是由医保卡个人账户支付的；城镇居民医保普通门诊每年最高可报120元，每次按50%比例报销；新农合在定点的村卫生室、乡镇卫生院和区医院看病后的门诊费也可以报销，报销时没有起付线及报销比例，对符合政策范围内的门诊费用按实际发生的医药费用进行报销，年报销封顶线为家庭账户余额。

　　城镇职工医保、居民医保、新农合参保病人如患有慢性病，经审批后可以报销和审批病种相关的门诊费用，只是报销时根据参保人员类型不同，其报销比例和限额有所不同。城镇职工医保门诊慢性病报销时无起付线，个人账户余额超过300元以上的，先从个人账户中支付，不足部分再从门诊统筹基金中支付，报销比例比住院下浮10%，根据病种不同每年最高限额可报销到1500元-50000元。城镇居民医保和新农合报销时有200元的起付线，新农合有家庭账户时，先从家庭账户中支付，不足部分再从门诊统筹基金中支付，报销比例三级医院为50%，二级医院为70%，根据病种不同每年最高限额可报销到2000元至10000元。

　　答复三：没有要求必须要到社区医院

　　西宁市的基本医疗保险政策没有要求参保者必须要到社区医院就诊才能享受医保待遇，只是引导大家合理就医。根据我省相关规定，分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，以促进各级医疗机构分工协作，合理利用医疗资源，加快实现小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，急危重症和疑难杂症不出省的目标。

　　住院患者在省内转诊时，定点医疗机构填写《青海省职工和城乡居民医保分级诊疗转诊证明》，由患者的主治医生签字，定点医疗机构医保办公室审批盖章后转上级医院；乡镇卫生院、社区卫生服务中心由单位相关负责人签字盖章。住院患者需到省外转诊就医时，凡经西宁市具备转诊资格定点医院审批同意转省外就医的，在定点医院医保办办理转外就医审批手续，待出院后可直接到办理审批的定点医院办理转外住院医疗费用报销，不需要再回市社保经办机构办理报销。(荣丽君)