百色市医疗保障局党建与惠民服务同频

（百色市医疗保障局党组书记、局长  凌玉强）

百色市医保局自2019年3月组建以来，一直坚持党建与为民惠民服务同频，解决了参保群众遇到的大量急难愁盼问题。坚持党建与便民服务同频，是医保局立足本市实际、不断满足参保群众日益增长的美好生活需要作出的选择。百色市位于广西壮族自治区西部，全市辖12个县（市、区）135个乡镇（街道），总人口420万人，2020年基本医保参保率97%，其中城乡居民医保363万人。全市集少数民族聚集地区、边境地区、大石山区、水库移民地区于一体，路况复杂、交通不便，在医保政策落地、农村居民就医等方面存在诸多不利条件甚至困难。因此，加强惠民便民服务成为百色医保人的必然选择。

为更好坚持党建与为民服务同频，市医保局在理念和行动上一直坚持党建与医保业务工作同规划、同部署、同检查、双落实，将创新开展“红城医保，惠民先锋”党建品牌和“三表率一满意模范机关”创建活动作为载体，持续开展“党支部建在窗口，党员示范在柜台”活动，充分发挥基层党组织的战斗堡垒作用和 共产党员的先锋模范作用，惠民便民服务创出新路子，参保群众的获得感、幸福感、安全感不断增强。

一、推进党建与医保业务融合

一是将党建融入经办窗口日常服务。融入的途径是“三个明确”：明确将在窗口工作的党员划入医保局党支部医保中心党小组，将党小组活动情况列入经办窗口年度考核指标内容；明确支委班子成员挂钩联系窗口党小组工作制度，随时掌握窗口经办人员工作情况，参与窗口党小组组织活动，真正把党建工作融入到窗口日常工作中；明确党建工作与窗口服务工作相结合的载体，不断完善“三会一课”“学文秀、争优秀”“支部主题党日”等制度，做到制度管人管事，保证窗口党建工作规范有序开展。

二是推进党员医保服务“五个零”。对标时代楷模黄文秀，持续推进党员服务示范岗、“文秀”先锋岗、学雷锋志愿岗等创建活动，不断完善医保经办软硬件设施和服务环境，以推行医保服务“五个零”育行业新风：实行当日业务受理“零积压”，做出不送走最后一名办事群众绝不下班的服务承诺；执行服务事项管理“零差错”，以党员示范岗为样板，规范服务标准，以“业务优、无差错”真诚服务好群众；推行业务效率“零重访”，力争让办事群众一次就办好，对特殊困难群众主动下访，送政策***，答疑解惑，避免重访缠访；推行阳光作业“零差评”，党员带头公开服务监督电话，自觉接受社会各界和人民群众的监督；实现暖心高效服务“零投诉”，定期对群众意见建议梳理分析，找准服务工作短板，党员带头整改，提升整体服务质量。截至2021年12月，服务大厅业务受理办结11.09万件，其中，大厅现场办理5.88万件，网上申报办理5.21万件，积压、差错、投诉率均为零。

通过党建与医保业务的同频，全市医保便民惠民服务彰显精准化、精细化和更加便捷高效。

二、推进医保业务“一次办好”

一是延伸脱贫人口“三重保障”，市域内“一站式”结算。脱贫攻坚期间（2015年至2020年），百色市共有103万建档立卡贫困人口实现了如期脱贫目标，包括1.99万户因病致贫人口。2019年3月，百色市医保局成立伊始，即从政策和服务两个方面一体化推进扶贫攻坚工作。一方面，做实市级统筹，确保贫困人口100%参保；另一方面，出台了一系列医保便民措施，包括迅速切换升级上线广西全区统一的医保信息系统，在市域内所有定点医疗机构设立医保扶贫“一站式”结算窗口，实现全程系统直接结算，使贫困人口“三重保障”出院时通过“一站式”“一单制”实现“一次办好”。2021年是巩固拓展医保扶贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接的第一年。百色市医保系统在延伸并进一步完善“三重保障”的“一次办好”上下功夫，使攻坚期医保扶贫成果得到巩固和拓展。截至2021年12月底，全市脱贫人口住院医疗综合保障享受待遇18万人次，基本医保报销65515.57万元，大病保险报销7988.34万元，医疗救助12207.43万元；全市脱贫人口门诊特殊慢性病综合医疗保障享受待遇16.77万人次，基本医保报销5057.35万元，大病保险报销944.26万元，医疗救助862.99万元。由于“一次办好”的医保服务和“三重保障”政策得到有效延伸和完善拓展，全年没有发生脱贫人口返贫现象，实现了巩固拓展攻坚期成果与乡村振兴战略的首战告捷，成为全市实现“十四五”良好开局的一项重大成效。

二是简化脱贫人口办理慢性病卡流程。2019年8月起，百色市通过医保信息系统改造，实现29种门诊慢性病直接由定点医疗机构按规定进行备案。11月，又规定办理门诊特殊慢性病卡只需提供一份疾病诊断证明书，进一步简化了办理门诊特殊慢性病卡认定程序，缩短了办理时间。同时，严格落实门诊特殊慢性病“先享受待遇后备案制度”。进入2021年，百色市继续实施特慢病患者从简办卡和“先享受待遇后备案”便民措施。截至2021年12月底，累计办理门诊特殊慢性病卡13.11万张，实现了脱贫人口应办尽办、应保尽保。

三是城乡居民基本医保、大病保险实现跨省即时结算。2021年以来，通过全区统一的招标采购，承办大病保险的商业保险公司按要求于2021年5月开通了自治区内外异地联网就医结算大病保险段支付功能。全市城乡居民医保参保人在跨省就医定点医疗机构住院时，实现了基本医保和大病保险“一站式”即时结算。2021年5月至11月，全市有14.04万人次通过异地联网结算基本医保支付费用4.46亿元，有9702人次结算大病保险支付费用3799.93万元，实现了“让信息多走路，群众少跑腿”的便民惠民服务。

四是巩固脱贫成果与乡村振兴有效衔接。2021年，市医保局以“红城医保，惠民先锋”党建主题品牌创建为抓手，实施“一窗受理、后台审核、限时办结、统一反馈”的“一门式”经办服务模式，完善管理服务规则和经办服务能力建设，推动医保服务标准化、规范化，服务效能进一步提升。将上线使用国家统一的

医保信息平台作为提升服务效能、巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接的一项重大惠民措施来抓，实现了早上线、早实施、早受益的目标，为“三重保障”在定点医疗机构“一单制”即时结算奠定了坚实的科技支撑，极大提升了群众对医保服务的满意度。

三、打造县域医保经办服务一体化新格局

2021年6月以来，百色市医保局认真贯彻落实全国深化“放管服”改革的部署，依托本地“农事村办”的成功经验，将医保经办相关业务下放到乡（镇）、村（社区）末端，探索创新县域医保经办服务一体化新格局，打通医疗保障服务群众的“最后一公里”，着力解决乡（镇）、村（社区）两级“有人办事、有地方办事、有钱办事”的问题——“三有三办”为基层医保服务奠定了坚实的人财物基础。同时，加强防贫监测措施，充分利用医保信息系统数据平台，加强数据比对和信息共享，建立健全防止因病返贫致贫监测预警机制，借力乡村振兴部门搭建的多部门联动的风险预警、研判和处置机制，实现对农村因病致贫人口风险的早发现和早帮扶，确保医保脱贫成果“稳得住、可持续”。

一是医保业务全面进乡镇进村社。由县（市、区）政府对明确下沉、下放到乡（镇）、村（社区）的医保服务事项，按照“依事确权、权责对等”原则，以授权、委托下放方式全面进驻乡（镇）政务服务中心和村（社区）便民服务中心。在服务中心设置医保服务综合窗口，推动医保业务办理下沉，使医保经办有了覆盖市、县、乡、村四级统一的组织体系和服务体系，解决“有人办事、有地方办事、有钱办事”的问题。缴费类、报销类、咨询查询类、证明类等医保经办业务在乡镇、村社即可办理。

二是实行清单管理规范服务，做到“六统一”。市级医保经办机构在业务上加强指导，县级医保经办机构负责牵头协调，在下放事项梳理、清单管理、办理流程等方面加强对乡、村服务点的协调和指导，实现医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”。经梳理，目前统一明确的县级医保经办业务清单有33项，乡镇级有13项，村社区级有8项。2021年，乐业、田东、德保三个试点县共完成县级医保政务服务事项27.8万余件，乡（镇）级完成医保政务服务事项2.3万余件，村级完成医保政务服务事项1.03万余件，真正实现了“简单事项不出村、复杂事项可代办”的目标要求。

三是建立三级医保防贫监测机制。百色市医保局以推进县、乡（镇）、村（社区）三级医保经办服务一体化建设为契机，建立健全三级医保防贫监测机制。充分利用医保信息系统平台，强化线上数据比对监测筛查，线下实地监测排查。对城乡居民年内住院个人自付费用超过5000元的人员信息，由乡（镇）、村两级医保服务站人员入户排查核实，发现风险信息及时提醒、协助当事人提出申请，并按规定落实医疗保障相关待遇。通过线上线下联动发力，做到常态化动态监测，有力助推乡村振兴工作。2021年，百色市累计监测医保结算信息119.60万条，共筛查反馈各县（市、区）乡村振兴部门疑似风险信息6.13万条，经各县（市、区）乡村振兴部门认定纳入全国防贫监测信息系统风险信息3869条，落实医疗保障政策33716条，落实资金3.47亿元，解除返贫致贫风险信息102户，有效确保医保脱贫成果“稳得住”。

四是开通“村医通”，实现村一级医疗费用即时结算。百色市医保局为全市1729个村卫生室配备医保即时结算“村医通”移动POS机，推动“互联网+医保经办服务”向村（社区）末端延伸，村民在家门口的村卫生室就能实现看病报销“一站式”结算。2020年－2021年，全市村卫生室通过“村医通”医保直接结算47.52万人次，报销金额达1045.02万元。

四、创新实施“一联一统两库”医疗救助模式

2021年以来，百色市医保局创新实施医疗救助精细化管理，通过建立医疗救助联动工作机制、统一购买第三方服务、建立完善“资助参保”和“待遇享受”两个信息库，实现医疗救助“市域内”医院端即时结算和“对象一个不漏、待遇一分不少、资金账账相符”，确保医疗救助工作便捷、精细、精准，解决了群众“急难愁盼”的问题。

一是建立医疗救助联动机制。经调研督导，百色市医保局指导协调各县（市、区）出台了《医疗救助精细化管理工作方案》，医保、民政、残联、乡村振兴等成员单位各司其职、相互配合，建立了医疗救助数据共享、行业部门联动工作机制。

二是统一第三方服务，医疗救助实现市域内即时结算。原来，百色市各县（市、区）医保局购买的第三方服务机构不同、医疗救助数据分散于不同平台，市域内无法实现直接结算。针对这一“堵点”，2019年12月，百色市医保局通过引导各县（市、区）医保部门通过购买服务，与市内同一家保险机构签订医疗救助服务协议，凡是在百色市辖区内定点医疗机构就医的医疗救助对象，其医疗救助待遇都可以在医院端“一站式”即时结算 ；在市域外就医的则由县医保中心统一受理审核发放医疗救助待遇。

三是建立完善“资助参保”和“待遇享受”两个信息库。百色市医保局充分利用医疗救助信息共享机制，于2021年3月建立完善“医疗救助缴费人员信息库”和“医疗救助待遇补助人员信息库”，紧盯救助对象动态特征，完善医保、乡村振兴、残联、民政等相关部门及保险机构的数据共享交换机制，加强部门联动，使参保补助和报销待遇发放更加精准。

四是规范资金对账流程及数据维护。市域内定点医疗机构每月初将医疗救助对象的结算信息上报医保中心，县医保中心对救助对象的姓名、类别、病种、报销金额、年度累计报销金额等信息进行核对，确认无误后将其导入医疗救助精细化管理平台系统，实现了对医疗救助对象和资金收入、支出等的动态比对、***和监管。同时，利用该系统的统计功能，系统地进行数据归纳、分析并对下一步的需求资金进行测算，以清晰地掌握医疗救助资金运行情况，有效解决了以往资金支出不及时和“有多少拨多少”的被动状态，保证了医疗救助资金合理使用。截至2021年12月，百色市医疗救助资助参加基本医疗保险521044人，资助

资金7786.76万元；门诊救助179112人次，门诊救助资金1520.42万元；住院救助181765人次，住院救助18248.71万元。

百色市坚持党建与惠民便民服务同频，深受社会的好评。其中，探索实施的“市－县－乡－村”四级医保经办服务一体化，获央视点赞并在《新闻直播间》直播报道。但是，医保服务创新是一个持续的过程，需继续坚持问题导向和目标导向，不断提升医保服务的品质。特别是要继续加大对乡（镇）、村（社区）等基层医保服务的支持和指导力度，为“强基层、惠民生”创造良好条件。

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