环江县关于新农合统筹区域外就诊大额报销审核办法

       针对一些地区出现了骗取套取新农合基金的现象，为进一步加强新农合基金监管，保障基金安全，今后我县对在统筹区域外(市外)就诊的大额住院（单次住院费用达10000元即算）报销病例，均采取如下审核办法：
       一、在实行集中办公之前，1、凡在省级及省外定点医疗机构住院时单次住院费用达到一万元及以上的需到县合管中心报销。2、凡在区内、河池市外的县、市级定点医疗机构住院时单次住院费用达到四万元及以上的需到县合管中心报销。3、其他的报销由其所在乡镇新农合经办点负责审核报销。审核工作采取随机抽检病历,通过入户走访、电话查询、调查有关部门等方式，审查报销对象的参合身份真实性、住院的真实性、疾病性质是否属于报销范围等。核实后由调查人员签字负责，并报本级新农合管理中心、经办点主任批准后方可报销。
      二、审核中对来自市外尚未实行直报的医疗机构的大额票据，要由经过集体审核鉴别。必要时请财政、公安和有关医疗机构共同参与，及时上网或电话查询该医疗机构和该病人住院的真实性，同时按规定填妥<<市外或大额补偿病例检查登记表>>存档备查。如发现造假诈骗，立即向公安部门报案。对有涉嫌造假的医疗机构和涉案对涉案造假诈骗参合农户实行黑名单制度，并通报全市新农合经办机构。同时暂停该机构的报销资格。对涉案造假诈骗参合农户当年不再予以任何补偿。
      三、对在统筹区域外就诊、非即时补偿报销的人员，必要时征得其本人同意，为其采集影像资料专门保存(在以后有条件的情况下)，并在报销前汇同其住院补偿情况资料一并公示，接受群众监督。
      四、强化报销公示及举报制度，尤其强化在村级的报销公示，并鼓励举报（做好对举报人的保密工作）。要求各定点医疗机构每月在5号前定时把本单位上个月报销的群众花名册公示在大门旁边。
      五、建立健全举报渠道，公布举报电话、投诉信箱等，明确专人负责。
      本办法自2013年9月1日起施行。
      (以此文为准)
                                                                               二0一三年九月五日

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