河池市金城江区医疗保障局关于开展2022年度打击欺诈骗保专项整治行动暨2021年度定点医药机构服务质量考评的通知

河池市金城江区

医疗保障局文件

金医保发〔2022〕2号

河池市金城江区医疗保障局

关于开展2022年度打击欺诈骗保专项整治行动暨2021年度定点医药机构服务质量考评的通知

区医疗保障事业管理中心、辖区内各定点医药机构：

为贯彻落实***、***决策部署及市委、区委、市政府、区政府有关工作要求，加大对欺诈骗取医疗保障基金行为的打击力度，进一步做好我区医疗保障基金监管工作，按照《河池市医疗保障局关于开展2022年度打击欺诈骗保专项整治行动暨2021年度定点医药机构服务质量考评的通知》（河医保发〔2022〕2号）要求以及年度工作的安排，经研究，决定自2022年3月起开展2022年度打击欺诈骗保专项整治行动暨2021年度定点医药机构服务质量考评工作（以下简称专项行动或检查）。现就有关事项通知如下：

一、覆盖范围

本次检查范围为金城江区所有定点医药机构2021年1月1日至12月31日期间纳入基本医疗保险基金、生育保险基金、医疗救助基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，重点聚焦整治“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等欺诈骗保行为。

二、检查方式

通过现场检查、大数据筛查等多种方式对定点医药机构的医疗服务行为进行检查。根据工作需要，邀请卫健、财政、审计、市场监管等部门联合开展检查。

三、专项行动工作领导小组

组  长：黄兰艳  区医疗保障局党组书记、局长

副组长：韦  妮  区医疗保障局党组成员、副局长

兰志萌  区医疗保障局党组成员、副局长

何丽婵  区医疗保障局党组成员、区医保中心主任　　　

成  员：莫怜惜  区医保中心副主任

李东海  区医保中心副主任

蓝丽美  区医保中心城乡居民医疗待遇审核股股长

　　　　　　韦玉财  区医保中心医疗救助和医药管理股股长

覃月红  区医保中心申报受理股股长

韦爱东  区医保中心信息技术股股长

覃双群  区医保中心基金监督管理股股长

莫荔芳  区医保中心基金监督管理股干部

邓海莲  区医保中心城镇职工医疗待遇审核股审核员

　　　　　　 覃红晓  区医保中心城乡居民医疗待遇审核股审核员

韦仕春  区医保中心财务股干部

领导小组下设办公室，办公室设在金城江区医疗保障局基金监督管理股，办公室主任由覃双群同志兼任，负责检查及考评的日常工作。协助检查人员从河池市第三人民医院和泰康养老保险股份有限公司抽调医保管理、临床管理、价格及耗材管理等专家及工作人员组成。

四、工作安排

检查及考评时间: 2022年3月1日-10月30日。

（一）初检。2022年5月31日前，我局完成辖区内定点医药机构的初检，对定点医药机构进行量化评分。满分为100分，考评为80分以上（合格）的，全额返还年度服务质量保证金；60-79分（基本合格）的，每降低1分扣除2%服务质量保证金；0-59分（不合格）的，全额扣除服务质量保证金。初检结束后，根据量化评分结果于10月30日前返还服务质量保证金并对2021年度总额控制情况进行清算。专项检查中经查实的违规行为，按《河池市医疗保障局关于印发河池市基本医疗保险定点医药机构违法违规行为处理暂行办法的通知》（河医保发〔2021〕2号）进行处理，涉嫌违法犯罪行为的，移交纪检监察机关或司法部门处理。

（二）市级复查。2022年10月31日前市级专项行动工作组对我区定点医药机构进行抽检，重点关注包括民营医疗机构在内的二级及以下定点医疗机构，重点聚焦“三假”行为，以及借义诊名义，通过宣传有车接送、免费吃住、免费治疗等诱导群众无病住院、挂床住院、低指征住院并骗取医保基金的行为。

五、其它事项

（一）各受检定点医疗机构在考评前10天按要求向我局报送2021年医疗卫生机构年报表、指定的病历等和《金城江区打击欺诈骗保专项检查提取数据模板》（***5），对定点零售药店的检查采取不打招呼方式进行。在规定时限内未完整提供相关检查材料的，给予相应扣分。

（二）受检单位存在不配合专项行动工作组检查行为（包括阻挠检查、辱骂工作人员、推诿或拒绝签字盖章等情形）的，按不合格处理。

（三）已签订2021年度总额控制服务协议的定点医疗机构，2022年4月30日前将《金城江区定点医疗机构基本医疗保险付费总额控制指标执行情况清算申请表》（详见***4）报送我局，我局根据考核结果及总额控制指标执行情况进行年度清算。

（四）各定点医药机构要高度重视，落实专人负责，确保检查考核工作如期完成。

（五）各定点医药机构于2022年10月30日前全额退回专项行动工作组查实的违规费用，涉及自治区飞行检查组发现的违规费用在上级确定后一个月内全额退回。

联系人：覃双群、莫荔芳，联系电话：0778-2271737，电子邮箱：jcjqjjjg@163.com

***：1.金城江区基本医疗保险定点医疗机构检查考核指标量化表(有住院的定点医疗机构）

      2.金城江区基本医疗保险定点医疗机构检查考核指标量化表(无住院的定点医疗机构）

 3.金城江区基本医疗保险定点零售药店检查考核指标量化表

 4.金城江区定点医疗机构基本医疗保险付费总额控制指标执行情况清算申请表

          5.金城江区打击欺诈骗保专项检查提取数据模板

河池市金城江区医疗保障局

                            2022年3月15日

公开方式：依申请公开

（网络传输）

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