菏泽市医保局对市政协十五届五次会议第231号提案关于加强医

（A类）

菏医保字〔2021〕14 号                签发人：段清正

对市政协十五届五次会议

第231号提案的答复

陆明起委员：

您提出的《关于加强医保基金管理的几点建议》（第231号）收悉，非常感谢您对我市医疗保障事业的关心和支持，结合有关医保政策和当前工作实际，现答复如下：

近年来，在医保资金超支严重的大环境下，我市不断调整完善医疗保险待遇享受政策，建立了包括基本医疗保险、大病保险、补充医疗保障等多层次的医疗保障体系。同时，我们着力于强化医保基金收支管理，严格医保基金监管，基本确保了医疗保障制度的平稳运行和健康发展，大幅提升了参保群众的幸福感、安全感、获得感。

一、工作情况

（一）规范市外转诊方面。根据《关于进一步加强异地就医管理服务工作的通知》（菏医保〔2020〕17号）要求，异地就医实行转诊备案制度，我市参保人员患有危重疑难疾病，因统筹区内医疗技术、设备条件限制不能诊治，确需到统筹区外就医的，应当办理转诊备案手续；未办理异地就医转诊备案手续的，所发生的医疗费用，按规定提高个人负担比例。

按照文件规定，我市参保人员异地转诊须在我市转诊定点医院办理。转诊定点医院一般是本市最高级别综合性定点医疗机构，精神疾病、传染性疾病（肺结核）在本市最高级别精神病、结核病专科定点医疗机构。转外就医实行逐级转诊，原则是先省内、后省外。

目前，我市尚未建立专门的转诊疾病目录，但为有序规范我市参保人员外出就医，鼓励病人到门槛低和报销比例高的医院合理就医，我市按照医疗机构的不同级别制定了不同的统筹基金起付标准和报销比例，并对外出就医人员的首先自负比例进行了规定。根据菏政发〔2016〕19号文件第32条规定：自2017年1月1日起，未办理转诊备案手续的参保人员，外出就医后回参保地报销时，自负比例较转诊前分别提高5%，即省内市外15%，省外20%。

在下步工作中，我们将进一步严格转诊程序，规范转诊流程，严格控制转诊条件，严格审核临时外出医疗费用，控制医保基金不合理支出。建议定点医疗机构不断提高诊疗技术和医疗服务水平，满足我市转诊参保人员较高的医疗需求，较少外转病人，较低医疗费用，节约医保资金。

（二）报销审核与审批方面。一是实行按月预拨付制度。医保经办机构对定点医疗机构采用按月预付方式结算垫付医疗费用。每月预付金额按不超过月预算控制额度的80%预拨付，15%作为扣除备用金按月结算，5%作为质量保证金年终清算；定点医疗机构每月申请结算的医疗费用在核定的月预算控制额度内，经审核后予以结算。二是实行次月结算原则。为防止医保基金的不必要流失，医保经办机构一直采用全面审核的方式对定点医疗机构报送的上月医疗费用进行审核。经审核后的合规费用，全部于次月进行拨付，拨付费用将减去上月预拨付的80%预付款项，并不存在不能与医疗机构及时结算而导致拖欠的问题。三是全程进行监管审核。事前，从患者入院开始，我们就开始严把质量关，做到人证卡相符，杜绝虚假住院。事中，从诊疗记录、医保目录使用方面严格要求，要求门诊与住院病历的诊疗记录真实准确，医嘱、病程记录、检查结果等均要与费用清单完全相吻合，优先及合理使用目录范围内的药品、诊疗项目、医用耗材（含植入类医疗器械）。由于对医疗机构的拨付工作是按月结算，医疗机构将月初和月底账目一并报送，尽管我们积极采用了智能监控系统对医疗服务行为进行监控，也只能在事后通过智能分析、人工复审和组织第三方评审等方式对医院申报的医疗费用进行审核，巨大的数据量、医务人员随时的医嘱单和患者出院即报销的现实导致我们无法实现患者报销前完成审核。四是报销项目审批问题。对于医疗机构的大型医疗设备资质问题，《放射诊疗许可证》的资格审核归卫健部门，我们无法确定其资格真伪，但我们要求所有定点医疗机构凡是有医保准予报销的新增大型医疗设备，必须在医保部门备案。

（三）深化医保支付方式改革方面。为更好地保障参保人员权益，引导医疗资源合理配置，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，发挥医保对医疗服务供需双方的激励约束作用，近年来，我市不断深化医保支付方式改革，大力推进单病种付费、日间手术付费和按床日付费，这种打包式付费方式的改革，实现了限额支付，遏制了过度检查、过度医疗，减轻了参保群众看病就医的经济压力，也大大节约了医保基金。

（四）按服务人口“打包”支付问题。关于按照医疗机构服务人口、服务半径、上年度医疗服务工作量等将医保基金“打包”分配到医疗机构，提前预付，节约留用，超额自付的建议，我市目前还不具备这种成熟经验。一是目前我市的“总额控制、定额预付、限额结算、年终清算、结余留用、超支分担”做法，接近按片分配、按工作量分配的做法；二是这种“打包”支付的实施，可能一定程度上使医疗机构出现“懈怠”工作的局面，不利于我市医疗行业的整体进步。

二、经验做法

（一）规范基金管理。按照社会保障基金管理的有关规定，城镇职工（含生育保险）和城乡居民医保基金分别按收入户、支出户和财政专户的三户管理方式，在国有商业银行建立了相应的基金账户，实行收支两条线管理，在以收定支的原则下，各项基金实行分别记帐，分别管理，并按政策规定明确了各项基金的支付范围，分别核算，专款专用，不挤占、不挪用、不截留，保证了基金安全有效运行。

（二）完善医保智能监控系统。为实现对定点医院医疗服务行为的精细化管理，我们开通了医疗保险智能监控系统的事后审核功能。通过智能监控系统的进一步完善，全市定点医院全部纳入监控系统进行审核，上线了不合理住院、诊疗限价、性别限用、儿童限用、生育限用、工伤用药、医院等级限制、配伍禁忌、重复诊疗等多项诊疗项目和药品的疑似违规判断监控规则，通过对定点医院医疗服务数据进行全面审核、分析、排查，对不合理费用及时扣除，有效遏制了医保违规行为和基金流失，进一步保障了医保基金安全运行。

（三）加强两定机构监管。一是完善定点服务协议，强化协议管理。根据上年度定点服务协议管理中出现的新情况、新问题以及日常监督检查情况，我们对定点医疗机构、定点零售药店服务协议内容适时进行研究讨论、修改完善，使协议内容更加合理科学规范，更具操作性，堵塞监管漏洞。二是积极开展对两定机构的稽查。我们采取灵活多样的方式，加强对定点医药机构的日常监督检查，对定点医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况进行监督检查，重点核查入院标准执行情况，核查挂床住院、冒名顶替住院及违规刷医保范围以外的商品等违规行为。根据违规的具体情况，采取拒付费用、终止协议等措施进行处理，并限期进行整改。经过重点整顿和加大日常监督检查，有效规范了“两定机构”的医药服务行为，严防基金流失。

（四）完善医保结算支付制度。为确保医保费用及时拨付，确保两定机构业务正常开展，保障参保人员医保待遇不受影响，我局印发的《关于进一步完善超支分担机制规范医保基金使用管理的通知》（菏医保〔2020〕24号）规定：“月度结算定点医疗机构医保垫付费用拨付时间为次月的月底前；年度清算定点医疗机构医保垫付费用拨付时间为次年的4月底前。医保垫付费用结算（清算）办法及时间，应在医疗保险服务协议中明确，各医保经办机构不得无故拖欠定点医疗机构医保垫付费用”。文中还明确指出：“定点医疗机构超出总额控制指标的合理医疗费用，应由医保基金分担的部分，医保经办机构要按规定及时拨付定点医疗机构；应由定点医疗机构分担的部分，定点医疗机构应按协议规定承担。因分担合理超支费用、违规扣除费用等应由定点医疗机构承担的医疗费用，定点医疗机构应按照相关规定及时冲减应收医疗款，不得长期挂账。”除去医疗机构挂账部分，我们与医疗机构结算及时，不存在拖欠情况。

三、下步工作打算

对您所提建议，我们将结合全市实际，认真开展调研，积极向上级部门提出建议，不断完善医保基金管理制度，确保医保基金安全高效运行。下一步我们仍会始终将打击欺诈骗保、维护基金安全作为全系统首要任务，持续保持高压态势，加快构建长效监管机制，织密织牢基金监管网，重点从完善基金长效监管机制方面做好以下工作：一是加强基金监管法制建设。在市委市政府《关于建立医疗保障基金监管长效机制的意见》（菏发〔2019〕16号）指导下，明确监督管理职责、监督检查方式以及经办机构、定点医药机构、医保服务医师药师、参保人员等主体义务，针对不同违法情形规定相应行政处罚措施，推动医保基金监管有法可依、依法行政。二是加大对医疗机构的监管。通过严查欺诈骗保行为，防止过度检查、过度治疗，控制医疗费用不合理上涨等各种办法，进一步提高医保资金使用效率。三是完善医保基金监管体系。加强监管队伍能力建设，开展培训，提高业务能力和医保政策水平。同时，要求各县区定期举办医保医师、护士医保政策培训班。推进综合监管，强化部门联动，会同卫生健康、市场监管、公安等部门开展联合检查，实施联合惩处。四是完善医保智能监控审核系统。通过医保大数据统计分析，全面、全程、实时、精准监管，实现医疗费用结算单据全面审核，借助大数据分析技术挖掘欺诈骗保行为，有效提升监管力度和监管质量。五是进一步完善医保费用结算办法。加强与医院的协调沟通，完善基金支付制度，建立科学的对账制度，确保医保费用及时拨付，增强医院资金周转能力。六是加强医保政策的宣传。开展医保政策进医院循环轮训，认真落实告知制度，积极发挥“两定机构”负责人、医保医师、参保人的主观能动作用，维护医保基金运行安全，切实保障广大参保人员合法权益。

再次感谢您对我市医疗保障事业的关心支持与宝贵建议。

                             菏泽市医疗保障局

                              2021年6月20日

（联系人：张景增  联系电话：0530--5195259）