丹江口市医疗保险分级诊疗政策解读

　　推进分级诊疗制度建设，是认真贯彻落实***、***决策部署的重要举措，是深化医药卫生体制改革的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。根据省、十堰市、丹江口市分级诊疗制度建设和医疗保险等政策要求，为了配合我市医改工作，进一步推进规范和完善我市职工医保、城乡居民医疗保险分级诊疗和管理工作，合理分流参保患者，方便参保人员就近就医和医疗费用报销，控制医疗费用的不合理增长，结合实际，市人社局和市卫计局联合制定了《关于进一步加强分级诊疗和医疗保险管理的若干规定》（丹人社发〔2017〕13号），为方便社会公众广泛知晓政策内容，充分享受政策红利，市人社局对相关政策作如下解读：

　　一、什么是分级诊疗？

　　答：分级诊疗就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。

　　二、为什么要建立分级诊疗制度？

　　答：按照国家医改要求，根据病人病情需要，通过分级诊疗，科学引导患者能在门诊治疗的不住院治疗，能在村卫生室治疗的不到卫生院治疗，能在本市医院治疗的不到市外医院治疗，使住院患者在我市域内就诊率控制在90%以上（县级50%左右，乡级40%左右），加快实现“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的就医格局，努力缓解群众“看病难、看病贵”的问题。

　　三、国家分级诊疗制度内涵是什么？

　　分级诊疗制度的内涵概括起来16个字，即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。基层首诊就是坚持群众自愿的原则，通过政策引导，鼓励常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。双向转诊通过完善转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊，逐步实现不同级别和类别医疗机构之间的有序转诊。急慢分治是通过完善亚急性、慢性病服务体系，将度过急性期患者从三级医院转出，落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能。上下联动是在医疗机构之间建立分工协作机制，促进优质医疗资源纵向流动。

　　四、分级诊疗看病有什么好处？

　　答：通过分级诊疗服务，一是对于常见病、多发病在基层医疗机构诊治，医疗服务价格低、起付线低、报销比例高，可极大地降低患者医疗费用负担；二是对于疑难病、复杂病通过大型公立医院与基层联动的预约挂号、预约床位及绿色转诊通道，可缩短在大医院住院候床时间，节约患者时间和费用。

　　五、我市实行分级诊疗的医疗机构有哪些？ 如何定位？

　　答：各村卫生室、各镇（办、处、区）卫生院和社区服务中心等一级医疗机构（含同仁医院、优抚医院、皮防所），市第一医院、市中医院、市妇幼保健院、汉江医院、十堰市铁路医院、武当山特区医院等二级医疗机构。十堰市太和医院、人民医院、东风公司总医院、十堰市中医院、十堰市妇幼保健院等三级医院为我市的医保定点医疗机构。

　　基层医疗卫生机构为常见病、多发病患者提供诊疗服务，为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期***患者等提供治疗、康复、护理服务。二级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，危急重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务；接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。

　　六、什么样的病人要转诊？

　　答：参保（合）居民患常见病、多发病以及诊断明确、病情稳定的慢性病，原则上应选择本市内基层医疗卫生机构（村卫生室、乡镇卫生院）接受首次诊查。基层医疗机构对确定不能诊治的疾病或强烈要求转院治疗的患者，要及时告知转院程序、补偿政策，主动为患者办理转诊转院手续，并开启转诊绿色通道。

　　七、参保居民如何办理转诊手续？

　　（一）参加职工医疗保险的人员住院、转院必须出示身份证和社会保障卡。城乡居民参保人员住院时必须提供户口本、身份证、社会保障卡（本），简称“三证”。

　　（二）参保人员住院采取逐级转诊政策。参保人员患病首诊在基层卫生院和社区服务中心，基层卫生院和社区服务中心不能诊治的，由分管业务院长在《丹江口市医疗保险定点医疗机构双向转诊单（样表）》（***）签字后方可转入二级医疗机构。参保人员患病需转入二级以上医疗机构的，由二级医院开具转诊单，方可转院。参保人员因病在定点医疗机构不能诊治的，需要转入上级及省外医疗机构治疗的，由二级医院及以上定点医疗机构开具转诊单，即可转出治疗，可现场报销的各级定点医疗机构在参保患者出院时现场报销，暂由医疗机构垫付报销资金，并将报销资料汇总按月寄给丹江口市医保局，医保局接到资料经审核后给予及时拨付。不能现场报销的出院后持住院***、清单（汇总清单）、出院小结、诊断证明、转诊单、医保证件等资料原件，到户口（参保）所在地人社服务中心（或市医保局）办理核销手续。

　　（三）急危重症的转诊。参保人员因急危重症无法正常办理逐级转诊转院手续的，可先住院治疗，但应在3日内在医院医保科登记，医保科确认急危重症的，通过电话报市医保局登记备案，出院方可核销。

　　（四）外出参保人员的就医管理。参保人员因探亲、居住、出差、上学、务工等原因，因自然疾病需要住院治疗的，无法正常办理转诊转院手续的，可就地在当地医保定点医疗机构住院治疗，出院后持住院***、清单（汇总清单）、出院小结、诊断证明、医保证件等资料原件，到户口（参保）所在地人社服务中心（或市医保局）办理报销手续。在非医保定点医疗机构发生的医疗费用不予报销。在外地（丹江口市辖区、十堰市城区以外）因外伤原因发生的医疗费用不予报销。工伤的按《工伤保险条例》执行。

　　（五）未经批准和备案的转诊转院，所发生的医疗费用不予核销；在非医保定点医疗机构的医疗费用不予核销。

　　八、实施分级诊疗双向转诊会不会延误病人治疗？

　　答：有人认为，实施分级诊疗双向转诊会耽误病人的治疗，这是一种错误的观点。实施分级诊疗后，医生是根据病人的病情进行分类转诊，不但不会耽误病人的治疗，反而会通过绿色通道（如健康之路无边界服务平台落地服务团队）让转诊秩序更加井然有序，提高了工作效率，挽救了生命。

　　联系电话：职工、居民医保0719-5220247；新农合0719-5226276。

　　医保局地址：丹江口市车站路30号（人社局院内）。