佛山市三水区大塘污水处理有限公司118淹溺事故调查报告

2019年1月18日，佛山市三水区大塘污水处理有限公司发生一起淹溺事故，造成1人死亡。

为全面调查事故发生的原因，根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》（第493号令）和佛山市三水区人民政府《关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复》（三府复[2012]19号）规定，由区应急管理局组织区纪委监委、市公安局三水分局、市生态环境局三水分局、区人力资源和社会保障局、区总工会、大塘镇政府等单位人员，组成佛山市三水区大塘污水处理有限公司“1·18”淹溺事故调查组，对事故进行调查。调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下：

一、氧化沟风管除锈、刷防锈漆施工概况

（一）施工概况

施工名称：氧化沟风管除锈、刷防锈漆工程；施工内容：对佛山市三水区大塘污水处理有限公司氧化沟的风管表面先进行除锈，接着刷红色底漆，再刷蓝色面漆；施工计价：每人每天250元，完工后按实际工时结算；施工时间：2019年1月16日至1月31日。

（二）施工聘请方概况

佛山市三水区大塘污水处理有限公司（下称污水处理公司）:该单位为佛山市佳利达环保科技股份有限公司（下称佳利达公司）下属公司，成立于2003年7月9日，营业期限至长期，位于佛山市三水区大塘镇三水中心科技工业区大塘园A区13号（F1）（住所申报）（一照多址），统一社会信用代码：914406****，法定代表人：姚颖，类型：有限责任公司（外商投资企业法人独资），注册资本人民币伍佰万元，经营范围：污水处理；再生水销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）该单位在成立时已在佛山市环境保护局完成环保审批和验收手续。

（三）施工受聘方概况

佛山市三水区大塘镇杜安荣机电设备服务部（下称杜安荣服务部）:该单位成立于2018年3月20日，位于佛山市三水区大塘镇中心科技工业路大塘园A区67号地块一之23（住所申报），统一社会信用代码：924406****，经营者：杜荣，类型：个体工商户，组成形式：个人经营，经营范围：机电设备安装；机械电气设备销售及安装。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

事故发生地点：污水处理公司2号氧化沟。

二、事故发生经过和善后处理情况

(一)事故发生经过

2019年1月18日上午8时04分，杜荣带着杜红琴、吴玉英、吴照成等人来到污水处理公司2号氧化沟，随后杜荣离开了现场，杜红琴、吴玉英、吴照成则着手准备刷油漆工具后开始施工。

上午8时39分，吴照霞来到现场并和杜红琴交谈了一会后，走到2号氧化沟的风管开始刷蓝色面漆。期间，吴照霞在风管的一端独自施工，吴玉英、吴照成在该风管远约20米的另一端一同施工，杜红琴则在远约20米的另一根风管处独自施工。至上午9时10分，吴照霞在一边刷油漆一边走动时不慎绊倒在地，随即滚落2号氧化沟中，附近三人并未发现。

(二)事故救援情况

杜红琴在上午9时11分通完电话后转身发现不见了吴照霞的踪影，便上前询问吴照成、吴玉英二人，二人均表示不知情。随即三人来到吴照霞的施工点，怀疑吴照霞掉进氧化沟后立即开始用竹竿打捞，并由杜红琴通知了杜荣。

上午9时14分，污水处理公司的刘群生经过现场，发现情况异常，刘红琴三人便告知其吴照霞溺水的情况。随后刘群生关闭2号氧化沟运行设备，上前帮忙打捞并向污水处理公司管理层报告了事故情况，并由管理层通知110、120。接着污水处理公司管理人员、杜荣、120、应急管理、公安等人相继到场，加入打捞。

上午10时09分，污水处理公司调度吊车进场把2号氧化沟底部的架子吊起，仍未发现吴照霞，同时调度水泵进行抽水。至下午2时40分，抽了约3米深水时打捞到吴照霞，120救护人员上前抢救，经诊断吴照霞已经死亡，随后由区殡仪馆的车辆运走了遗体。

（三）采取的措施

    接到事故报告后，区有关部门、大塘镇政府高度重视，应急管理、公安、大塘镇政府等部门工作人员赶赴现场，及时了解相关情况，并成立事故调查组，协调各单位、各部门迅速开展事故调查和善后处理等工作。

同时，大塘安监分局责令污水处理公司立即停止氧化沟风管除锈、刷防锈漆施工，对事故进行安全评价，经复查合格后方可复工。

（四）善后处理情况

经协调，死者家属在事发当天已与污水处理公司达成谅解并签订补偿协议，约定分两期支付。死者家属在收到第一期款项后已离开三水返回贵州老家，第二期款项待事故调查结束后支付。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）佛山市三水区大塘污水处理有限公司“1·18”淹溺事故造成1人死亡，伤亡人员情况如下：

死者：吴照霞，女，汉族，1973年7月8日出生，身份证号码：522228****，住址：贵州省沿河土家族自治县夹石镇****。 

（二）本次事故未造成直接经济损失。

四、事故发生的原因及性质

（一）事故现场勘查情况

事故现场位于污水处理公司2号氧化沟，氧化沟长约50米、宽约5米、深约6米，其中间的地面上有一根风管，红色底漆已粉刷完毕，正在粉刷蓝色面漆。风管延伸至氧化沟的两端，风管两侧每隔约5米便设置有一根连接至下方氧化沟的细管道，每根细管道上均有开关阀。风管两侧的地面供站立、行走，每侧的地面宽约0.4米，地面边上遗留有疏密不均、已生锈的螺丝，两侧地面均没有防护栏。

（二）调查情况

经查阅档案资料和对污水处理公司法定代表人兼董事长姚颖、生产厂长钱原铬、经理区增辉、副厂长刘均远、运行部主管刘群生、运行部技术主管何强、佳利达公司行政部经理彭小阳、杜安荣服务部经营者杜荣（死者丈夫）、施工人员杜红琴（死者女儿）、吴照成（死者弟弟）、吴玉英、死者弟弟吴照虎的询问调查，发现存在以下情况：

污水处理公司：1.由区增辉负责联络杜荣进行该施工，双方作为单位代表签订了《零星工程承包合同》，约定每人每天250元，完工后按实际工时结算。另外《工程项目动工申请表》中也记载采用了该结算方式；2.双方签订了《外协工程安全管理协议》，开具了《进入受限空间作业票》，其中作业票中已识别“场地无护栏、施工通道狭窄、水深6米”等危险因素，并存在溺水危险，何强、刘均远、钱原铬为该作业票审批人；3.刘均远负责该施工的安全管理，其在施工前对施工人员开展了约10分钟的口头安全培训，包括提醒佩戴安全绳、安全帽等，但未按照污水处理公司《外来施工安全管理制度》规定的培训内容对施工人员进行安全培训，也未建立安全培训档案并对施工人员进行岗前考核；4.事发前数天和当天，污水处理公司共有约8个施工点同时施工，包括建筑施工、动火作业、高处作业等，但都安排刘均远负责现场安全管理，因此刘均远只能在各个施工点之间来回巡检。事发当天刘均远在其它施工点巡检，未来得及对氧化沟风管施工点进行巡检。另外，据施工人员交待，一天施工8小时，污水处理公司并未派专门人员负责现场安全管理，每天只有约2次巡检，现场安全管理人员安排不足；5.污水处理公司的《外来施工安全管理制度》规定“项目主管部门是基建部，对施工安全管理负责，负责该项目的安全措施落实、日常检查及管理；施工现场所属的生产车间、部门必须以《施工作业禁令、区域危险源及应急防护措施告知书》的形式书面告知区域危险源并协助基建部的安全管理”，2号氧化沟属于运行部，但刘群生、何强并不清楚施工点所属车间、部门的安全管理职责划分，也未按该制度落实协管职责；6.钱原铬、刘均远、刘群生、何强等人的年度安全生产责任书内容一样，并未体现不同岗位的不同职责；7.油漆扫、油漆等工具均由污水处理公司提供，施工人员只负责提供劳力；8.有监控视频拍摄到事发经过。

杜安荣服务部：1.杜荣与施工人员（共四人，两男两女）约定男的每人每天250元，女的每人每天200元，完工后按实际工时结算。每天产生的100元差额作为后勤费用，包括施工人员每天的午餐费、饮料费等；2.杜荣负责安排施工人员工作，吴照霞负责统计施工人数、提供午餐等后勤工作，当天因其中一名施工人员没到场，吴照霞擅自临时顶替进行施工，期间未佩戴安全绳；3.杜荣发放了安全绳给施工人员，施工人员在施工期间均有佩戴，安全扣扣在风管两侧的细管道开关阀上。

（三）事故发生的原因

1.直接原因

事故调查组经调查询问、现场勘查，认定此次事故的直接原因是：吴照霞安全生产意识淡薄，擅自临时顶岗，并且未佩戴安全绳，存在重大过失，导致绊倒在地后未得到安全防护滚落氧化沟。

2.间接原因

污水处理公司安全责任落实不到位，表为发包实为临聘，对施工人员安全培训不到位，对施工现场的安全管理人员安排不足，安全生产责任制未能有效发挥作用。

（四）事故性质

根据调查情况，调查组认定，佛山市三水区大塘污水处理有限公司“1·18”淹溺事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）责任者的责任认定

1.吴照霞安全生产意识淡薄，擅自临时顶岗，并且未佩戴安全绳，存在重大过失，对事故的发生负有主要责任。

2.污水处理公司安全责任落实不到位，表为发包实为临聘，对施工人员安全培训不到位，对施工现场的安全管理人员安排不足，安全生产责任制未能有效发挥作用，对事故的发生负有管理责任。

3.污水处理公司经理区增辉作为基建部负责人，对施工现场的安全管理人员安排不足，对事故的发生负有管理责任。

4.污水处理公司副厂长刘均远作为安全管理人员，对施工人员安全培训不到位，安全生产责任制流于形式未能发挥作用，对事故的发生负有管理责任。

5.污水处理公司运行部主管刘群生作为部门负责人，不清楚施工点所属车间、部门的安全管理职责划分，未按制度落实协管职责，对事故的发生负有管理责任。

6.污水处理公司运行部技术主管何强作为部门安全员，不清楚施工点所属车间、部门的安全管理职责划分，未按制度落实协管职责，对事故的发生负有管理责任。

（二）经调查分析，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(***493号令)等法律法规的规定，对事故相关责任者处理建议如下：

1.责任人吴照霞已经死亡不再予以追究；

2.由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规对污水处理公司进行行政处理；

3.由大塘镇政府责令污水处理公司依据公司安全生产责任制等规章制度对经理区增辉、副厂长刘均远、运行部主管刘群生、运行部技术主管何强对事故负有管理责任的行为进行处理。

六、事故防范及整改措施

该起生产安全事故，充分暴露出外来施工人员安全意识淡薄，企业对外来施工人员监管不足的问题。各企业必须认真吸取事故教训，切实加强安全生产管理工作，采取有效措施，严防类似事故的发生。

（一）深刻吸取教训，加强警示教育

大塘镇政府要严格落实属地监管责任，督促企业严格遵守安全生产各项法律法规，切实履行安全责任，在接下来的镇安全生产会议上通报该事故情况，加强事故的警示教育。

（二）约谈企业负责人，树立红线意识

大塘镇政府要及时约谈污水处理公司安全生产负责人，向其宣传企业应履行的安全生产管理职责，督促企业切实加强安全生产工作的红线意识，加强安全管理力量的配备，严防类似事故再次发生。

（三）纳入重点监管,加强日常巡查

大塘镇政府要将事故企业纳入年度执法重点企业名单，

对发现的问题责令限期整改并依法进行立案处理，强化其安全生产管理工作。

佛山市三水区大塘污水处理有限公司“1·18”淹溺事故调查组

                                  2019年4月8日