924里水高处坠落事故调查报告

“9·24”里水高处坠落事故调查报告

2017年9月24日上午7时30分左右，位于南海区里水镇共同村共东新区19号地块自建房在建工地发生一起高处坠落事故，施工工人周兵从第八层楼面坠落至地面，经抢救无效死亡。根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定及佛山市南海区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局组织调查一般生产安全事故的批复》（南府复〔2014〕391号）的文件要求，我区成立了“9·24”里水高处坠落事故调查组，由区安监局、监察局、市公安局南海分局、总工会、人社局、国土城建和水务局（住建）、里水镇等单位人员组成，并邀请区人民检察院派员参加，由区安监局副局长冯仕良担任组长。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：

一、事故概述

（一）事故名称：“9·24”里水高处坠落事故。

（二）事故发生时间：2017年9月24日上午7时30分左右。

（三）事故发生地点：南海区里水镇共同村共东新区19号地块自建房在建工地。

（四）事故单位（个人）：刘术财，周永红，袁玉兰。

（五）事故类别：一般生产安全事故。

（六）事故伤亡人数：1人死亡。

(七）直接经济损失：约1119800元。

二、事故基本情况

（一）事故单位（个人）基本情况

刘术财，男，汉族，1965年10月23日出生，公民身份号码：4303***********131；住址：湖南省湘乡市白田镇三迁村腰田冲村民组400号。

周永红，男，汉族，1979年7月25日出生，公民身份号码：4306***********017；住址：湖南省平江县伍市镇白杨村6号。

袁玉兰，女，汉族，1984年8月25日出生，公民身份号码：4406***********06X；住址：广东省佛山市南海区里水镇共同袁屋边村北街十巷11号。

（二）死者的基本情况

死者周兵，男，汉族，1971年5月29日出生；公民身份号码：4306***********316；住址：湖南省平江县伍市镇白杨村6号。

（三）项目基本情况

袁玉兰是事发自建房的屋主。袁玉兰将自建房工程包工不包料发包给刘术财。刘术财将钢筋施工作业分包给周永红。周兵是周永红聘请的施工工人。刘术财和周永红均无建筑施工的相关资质。

三、事故发生经过、救援过程及善后处理

（一）事故发生经过：2017年9月24日上午6时30分，周永红、周兵等六人到南海区里水镇共同村共东新区19号地块自建房在建工地进行钢筋施工作业。当天上午7时30分左右，周兵在8层楼面北侧施工升降机旁进行简易吊机搭设时失足从施工升降机的对重通道坠落至地面。现场人员赶至地面坠落点发现周兵头部出血，仰躺不动，随即拨打120。120随车医生到场检查后证实周兵已死亡。

（二）事故救援过程：事故接报后，区镇相关部门到达现场处置。里水镇政府成立了由镇派出所、安监局、人社等部门组成的事故处理小组，采取了如下措施：1、责令里水镇共同村共东新区的袁玉兰自建房暂时停止施工，对事发现场进行警戒，禁止无关人员进入，防止衍生事故；2、由里水镇安监局做好死者亲属的来访接待和解释工作；3、里水镇事故处理小组督促事故单位落实主体责任，积极做好善后赔偿事宜，防止事态扩大，维护社会稳定。

（三）事故善后处理情况：事故发生后，里水镇组织刘术财、周永红、袁玉兰与死者家属进行赔偿事宜协商。刘术财、周永红、袁玉兰与死者家属签订《协议书》，并将分期向死者家属支付赔偿款项。

四、事故原因及性质

（一）事故调查组认定本起事故的原因如下：

1. 直接原因：

刘术财未在施工升降机的对重通道周围安装防护围栏，周兵未佩戴安全带进行临边作业时失足从对重通道坠落至地面。这是本起事故发生的直接原因。

2.间接原因：

刘术财在没有相应施工资质的情况下承接袁玉兰发包的自建房工程，并将钢筋施工作业分包给没有相应施工资质的周永红；未给钢筋工人配备安全带等劳动防护用品；未对钢筋工人进行安全生产教育和培训；施工现场未设置安全警示标志；未对施工现场进行有效监管。这是导致本起事故发生的间接原因之一。

周永红在没有相应施工资质的情况下承接刘术财发包的钢筋施工作业；安排未持有特种作业操作证（高处作业）人员从事高处作业；未给钢筋工人配备安全带等劳动防护用品；未对钢筋工人进行安全生产教育和培训。这是导致本起事故发生的间接原因之二。

袁玉兰将自建房工程发包给无相应施工资质的刘术财施工，未对施工现场进行有效监管。这是导致本起事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经过对事故的调查，分析事故的原因，根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第（四）项的规定，认定本起事故为一般生产安全责任事故。

五、事故的责任认定及处理建议

周兵未持有特种作业操作证（高处作业），在未佩戴安全带的情况下从事高处作业，导致本起事故的发生，对事故的发生负有责任。鉴于周兵已在本起事故中死亡，建议免予对其追究相应处理。

刘术财在没有相应施工资质的情况下承接袁玉兰发包的自建房工程，并将钢筋施工作业分包给没有相应施工资质的周永红；未在施工升降机的对重通道周围安装防护围栏；未给钢筋工人配备安全带等劳动防护用品；未对钢筋工人进行安全生产教育和培训；施工现场未设置安全警示标志；未对施工现场进行有效监管，导致本起事故的发生，对事故的发生负有责任。建议由区安全生产监督管理局依法对其调查处理。

周永红在没有相应施工资质的情况下承接刘术财发包的钢筋施工作业；安排未持有特种作业操作证（高处作业）人员从事高处作业；未给钢筋工人配备安全带等劳动防护用品；未对钢筋工人进行安全生产教育和培训，导致本起事故的发生，对事故的发生负有责任。建议由区安全生产监督管理局依法对其调查处理。

袁玉兰将自建房工程发包给无相应施工资质的刘术财施工，未对施工现场进行有效监管，导致本起事故的发生，对事故的发生负有责任。建议由区安全生产监督管理局依法对其调查处理。

六、事故教训和防范措施

本起事故教训是深刻的，部分单位（个人）不重视安全生产，生产安全意识薄弱，对高处作业的危险性认识不足，安全防范意识不强，导致事故发生。为加强对同类事故的监管，杜绝类似事故的发生，具体采取如下防范措施：

（一）生产经营单位（个人）要积极履行好自身的安全生产管理职责，不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。扎实开展安全生产教育培训工作，保证一线作业人员特别是新入职员工具备必要的安全生产知识，熟悉安全生产规章制度和安全操作规程，掌握岗位安全操作技能，提高自我保护能力，减少人为因素导致生产安全事故发生。

（二）政府各相关部门要继续深入的开展安全生产特别防护期检查工作，积极采取突击检查、明查暗访、随机抽查、回头检查、交叉检查等多种方式，有效管控重大风险，切实整治重大隐患，严厉打击各类安全生产违法行为。

（三）政府各相关部门按照职责要加强安全生产宣传教育，发挥舆论导向作用，大力营造良好舆论氛围，提高从业人员的安全意识和事故防范能力，从源头上防止和减少生产安全事故的发生。

                                                                                                                                                  “9·24”里水高处坠落事故调查组   

                                                                                                                                                                   2017年10月30日