深圳冷之源科技有限公司909一般事故调查报告

2014年9月9日凌晨0时48分，位于我市长平路中段的沃尔玛深国投百货有限公司汕头南国分店发生一起施工作业人员触电事故，致一人死亡，直接经济损失人民币75万元。事故发生后，区安监局、金霞街道即派员赶赴现场了解情况，区安监局领导高度重视，要求相关单位认真查明事故原因，吸取教训，举一反三，全面落实隐患排查治理，采取有效措施，坚决杜绝类似事故发生，同时要做好事故善后工作，维护社会稳定。

9月16日，区政府批准成立了由区安监局、区公安分局、区监察局、区总工会、区人社局、区司法局、金霞街道办事处派员组成的“9•09”一般事故调查组，并邀请区检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组依照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（***493号令）等法律法规开展调查。经过现场勘查和询问4名事故相关人员等调查取证工作，同时，发函给深圳市龙岗区政府要求派人参加调查（对方未签收退回），向沃尔玛深国投百货有限公司、深圳冷之源科技有限公司、沃尔玛深国投百货有限公司汕头南国分店等3个单位调取相关资料，通过综合分析，现已查明事故发生的原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，以及事故防范和隐患整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位关系情况

1、沃尔玛深国投百货有限公司。企业法人营业执照注册号：440***********4；注册地址：深圳市罗湖区洪湖路湖景花园1-3层楼；经营范围：纺织服装及日用品、文化体育用品及器材(需要办理许可证的商品,按国家有关规定办理申请)、珠宝（不含裸钻）、医疗器械（不需要办理许可证的一类和二类医疗器械）、汽车及摩托车零配件、家用电器及电子产品、五金、家具及室内装修材料、打火机补充剂及配件、花卉、玩具、宠物用品、园艺及烧烤用品的零售、批发（包括代销、寄售、仓储式会员制销售）；在中国境内组织部分自营产品的加工以及农副产品的收购等业务；组织国内商品出口；自营商品的进出口业务；在商店内经营配套服务，包括但不限于：洗染服务、摄影扩印服务及其它居民服务、验配眼镜以及商品售后维修服务；在商店内组织自营商品的展销、仓储业务并提供促销、展销、展览、商品示范及表演场地；出租部分商场设施和/或分租部分商场的场地予国内分租户从事合法经营；信息咨询服务。预包装食品（不含复热预包装食品）、散装食品（含散装直接入口食品）、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）的零售；国内版（不包括港、澳、台版）图书、报纸、期刊和电子出版物的零售（包括代销、寄售、仓储式会员制销售）；乙类非处方药的零售；餐饮服务[小吃类制售（中式快餐、含（凉拌菜、熟肉制品、裱花蛋糕，不含其他须特别申报的许可项目））]；法定代表人：Gregory  Stephen  Foran；公司类型：有限责任公司（中外合资）；公司成立于1999年12月8日。

2、丹佛斯自动控制管理（上海）有限公司。企业法人营业执照注册号：310***********7（浦东）；注册地址：上海外高桥保税区巴圣路360号第23号；经营范围：受母公司及其授权管理的中国境内外企业的委托，为其提供下列服务：投资经营决策和业务管理、资金动作和财物管理、研究开发和技术支持、承担本公司集团内部的共享服务及援外公司 的服务外包、员工培训与管理、市场营销服务及相关咨询服务、提供原材料采购及生产调度和物资分拨控制管理。从事制冷空调产品、工业控制产品、传动及自动化控制产品、采暖产品、阀门及流体控制领域产品的批发、进出口、佣金代理（拍卖除外），并提供售后服务、维修、技术培训服务、物流运输、仓储等相关配套服务。从事保税区内国际贸易、转口贸易、保税区内企业间的贸易；保税区内商业性简单加工及商务咨询服务。（不涉及国营贸易管理商品，涉及配额、许可证管理商品的，按国家有关规定办理申请。）（涉及许可经营的凭许可证经营）；法定代表人：THOMAS KONIORDOS; 公司类型：有限责任公司（外国法人独资）；公司成立于2001年10月25日。

沃尔玛深国投百货有限公司响应国家节能减排的号召，2014年计划为分布在全国各地的100家门店采购空调通风设备变频与控制系统（以下称“空调末端改造节能变频系统”），7月4日启动招标流程，丹佛斯自动控制管理（上海）有限公司为该项目的中标供应商。丹佛斯自动控制管理（上海）有限公司提供相关设备并负责安装调试。

深圳冷之源科技有限公司是为丹佛斯自动控制管理（上海）有限公司提供空调、冷冻、照明系统、水电表的安装工程和调试维修服务的供应商（双方签订了合作协议），并就沃尔玛深国投百货有限公司“空调末端改造节能变频系统”工程项目和丹佛斯自动控制管理（上海）有限公司签订了“沃尔玛汕头南国店（3411#）空调节能改造安装合同”（以下称“合同”），“合同”中写明“乙方（注：乙方即深圳冷之源科技有限公司）承诺就本合同项下项目购买有效保险（包括但不限于施工人员意外险等）并采取相应的安全措施。乙方应就项目安全及施工人员的人身安全负责。如因项目安全事故致使甲方（注：甲方即丹佛斯自动控制管理（上海）有限公司）遭受任何损失或损害（包括但不限于甲方被其它第三方追索），乙方应使甲方免责并赔偿甲方损失”的条款。

深圳冷之源科技有限公司在承包了沃尔玛深国投百货有限公司汕头南国分店“空调末端改造节能变频系统”工程项目后，又将该工程项目转包给自然人陈*华，双方签订了“沃尔玛空调控制施工安装合同”。 陈*华没有企业法人营业执照，不具备承接该工程项目资质和安全生产条件。

（二）事故发生地相关单位概况

沃尔玛深国投百货有限公司汕头南国分店。企业法人营业执照注册号：441***********6；注册地址：汕头市长平路中段南国商城地下一层；经营范围：批发兼零售：预包装食品兼散装食品（食用油，干果，坚果，肉类熟食制品，蛋及蛋类制品，面粉，米面制品，烘焙食品，豆制品，糖果密饯，冷冻饮品，方便食品，罐头，烹调佐料，腌制品，酒精饮料，非酒精饮料，茶—不包含茶饮料，咖啡、可可）、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）（食品流通许可证有效期至2014年8月7日）；国内版图书、期刊零售（出版物经营许可证有效期至2014年12月31日）；纺织服装及日用品、文化体育用品及器材、珠宝（不含裸钻）、乙类非处方药（药品经营许可证有效期至2015年5月27日）、医疗器械（不需要办理许可证的一类和二类医疗器械）、汽车及摩托配件、家用电器及电子产品、五金、家具及室内装修材料、打火机补充剂及配件、花卉、玩具、宠物用品、园艺及烧烤用品的零售、批发（包括供销、零售、仓储式会员制销售）；在中国境内组织部分自营产品的加工以及农副产品（棉花及粮食除外）收购业务；组织国内商品出口；自营商品的进出口业务；在商店内经营配套服务，包括但不限于：中餐、西餐、日餐、韩餐类制售，偏热饰品制售（含凉茶、生食海产品、裱花蛋糕）（餐饮服务许可证有效期至2015年5月21日）；洗染服务、摄影扩印服务及其它居民服务、验配眼镜以及商品售后维修服务；在商店内组织自营商品的展销、仓储业务并提供促销、展销、展览、商品示范及表演场地；出租部分商场设施和/或分租部分商场的场地予国内分租户从事合法经营；信息咨询服务。（商场卫生许可证有效期限至2016年10月7日止，消防安全检查意见书有效期至2015年3月6日）（经营范围中凡涉专项规定持有效专批证件方可经营）；公司类型：分公司（隶属沃尔玛深国投百货有限公司）；公司成立于2000年11月21日，公司为非独立法人单位。

（三）事故发生单位概况

深圳冷之源科技有限公司。企业法人营业执照注册号：440***********1；注册地址：深圳市龙岗区南湾街道下李朗社区香叶路7号2号厂房一楼A6-2；注册资本：50万元人民币；公司类型：有限责任公司；经营范围：制冷设备、机电设备的销售、安装、维修（仅限***安装、维修）；新能源及节能环保产品的技术开发；工业自动化设备、自动化控制系统的技术开发、销售、安装、维修（仅限***安装、维修）；国内贸易，从事货物及技术的进出口业务（法律、行政法规、***决定规定在登记前须经批准的项目除外）。公司成立于2010年8月18日。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。

2014年9月9日凌晨0时25分左右，陈*华派出的施工队一行4人（李*灿、候*伟、刘*刚、刘*生）到达沃尔玛深国投百货有限公司汕头南国分店。其中侯*伟和李*灿一组，刘*刚和刘*生一组，施工队在没有明确及协调好具体安全事宜，并且在没有沃尔玛深国投百货有限公司汕头南国分店管理人员配合的情况下，进入空调风柜机房进行 “空调末端改造节能变频系统”工程项目施工。凌晨0时48分左右，施工人员刘*生在空调风柜机房内负责接电线、装线盒，在将电线穿进带电的配电箱时接触到电源，导致触电死亡。

（二）事故救援情况。

事故发生后，其他3名施工人员立即对触电人员刘*生进行抢救，并报110和120，凌晨1：01分120救护车到达现场，医生证实触电者已经死亡。同时到达的金园派出所也确认触电者已经死亡。凌晨2点左右，法医、技侦人员到达商场组织现场勘查、拍照等调查取证工作。凌晨3点左右，殡仪馆将死者尸体运走。金园派出所证明：经综合现场勘查、调查走访及法医鉴定等情况，初步认定死者刘*生系在长平中沃尔玛超市内施工过程中意外触电身亡，排除他杀（见金园派出所证明（证字[201409]5662号））。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。死者，刘*生，男，汉族，1967年11月16日出生，系施工队负责人陈军华雇用人员。 事故造成直接经济损失人民币75万元，其中62.5万元用于事故身亡者的经济赔偿。 

四、事故发生的原因和事故性质 

(一)直接原因

刘*生在沃尔玛深国投百货有限公司汕头南国分店“空调末端改造节能变频系统”工程项目的空调风柜机房内接电线、装线盒过程中，既没有穿绝缘鞋，也没有戴绝缘手套，没有做好自身安全防护，在原配电箱没有断开电源开关的情况下，仍然在带电的配电箱内做穿线进行违规作业，导致触电死亡。这是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1. 施工安全管理不到位，施工队4人在上岗施工前有喝酒，酒后上岗施工是造成事故发生的间接原因之一。

2. 深圳冷之源科技有限公司将沃尔玛深国投百货有限公司汕头南国分店“空调末端改造节能变频系统”工程项目违法转包给不具备承接该工程项目资质和安全生产条件的陈*华，陈*华对雇用的施工没有经特种作业培训，不具备基本的电工常识，没有持证（电工证等）上岗，而深圳冷之源科技有限公司又没有依法切实负起企业安全生产主体责任，***落实安全管理，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；也没有向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，是造成事故发生的间接原因之二。

3. 沃尔玛深国投百货有限公司汕头南国分店在施工队施工前没有与施工队签订安全生产协议，也没有协助做好施工现场的协调管理，安全管理制度不落实，安全管理存在漏洞，刘*生与同事在没有空调风柜机房管理人员的陪同下就直接进入施工现场施工，是造成事故发生的间接原因之三。

(三)事故性质 

经事故调查组调查认定，深圳冷之源科技有限公司“9•09”一般事故是深圳冷之源科技有限公司违法转包工程项目，转包后又没有***落实管理，施工人员不具备施工资质，不具备安全生产条件，违规作业造成的一起生产安全责任事故。 
   

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

为吸取教训，教育和惩戒相关责任人员，依据有关法律法规的规定，对深圳冷之源科技有限公司“9•09”一般事故有关责任单位和人员提出如下处理建议：

（一）建议给予行政处罚的责任单位（1个）

深圳冷之源科技有限公司。在承包丹佛斯自动控制管理（上海）有限公司为沃尔玛深国投百货有限公司的“空调末端改造节能变频系统”工程项目后，违法将工程项目转包给没有相应营业执照的陈*华（陈*华没有企业法人营业执照，不具备承接该工程项目的资质），工程项目转包后又没有***落实管理，施工人员不具备施工资质，安全生产责任制不落实，现场安全管理不到位，安全生产教育和培训不落实，作为“9•09”一般事故的责任主体单位，存在着未履行《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十一条、第三十六条、第四十一条规定的职责行为，对事故的发生负有主要责任。建议由区安监局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款规定给予处罚。

（二）建议给予行政处罚的责任人员（3人）

1.刘*生，男，汉族，1967年11月16日出生，其在沃尔玛深国投百货有限公司汕头分店“空调末端改造节能变频系统”工程项目的空调风柜机房内接电线装线盒施工过程中，安全意识淡薄，没有注意做好自身安全防护，既没有穿绝缘鞋，也没有戴绝缘手套；没有经特种作业培训，不具备相关施工资质，违规作业，存在未履行《安全生产法》第二十三条、第四十九条，第五十条规定的职责行为，直接导致触电死亡，对事故的发生应负直接责任。鉴于其本人已在事故中身亡，建议不再追究其相关责任。

2.樊*勇，男，汉族，1982年1月31日出生；现为深圳冷之源科技有限公司总经理、法定代表人。存在着未履行《中华人民共和国安全生产法》第十七条规定的职责行为，对事故的发生负有领导责任。建议由区安监局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款规定给予处罚。

3、陈*华，男，汉族，1982年5月27日出生，作为施工队的直接责任人员，没有登记领取企业法人工商营业执照，不具备承接该工程项目的资质和安全生产条件，违法承包沃尔玛深国投百货有限公司汕头分店“空调末端改造节能变频系统”工程项目，在施工过程中雇用的特种作业人员未经专门的安全作业培训及佩戴使用劳动用品，现场安全管理不到位，存在未履行《安全生产法》第十六条，第十七条，第二十三条，第三十六条，第三十七条规定的职责行为。事故发生后，事故调查组发出了询问通知书，但陈*华拒不到事故调查组规定的时间和指定的地方接受询问调查，存在未履行《安全生产法》第四十二条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十六条规定的职责行为。陈军华涉嫌构成重大劳动安全事故罪。根据《安全生产法》第九十一条，《生产安全事故报告和调查处理条例》第十七条、第三十条规定以及《最高人民检察院 公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕36号）第十条规定：安全生产设施或者安全生产条件不符合国家规定，造成死亡1人以上，或者重伤3人以上的，应予立案追诉。建议事故调查组将有关材料移交公安机关依法处理。

（三）建议由相关部门落实处理的责任单位（1家）

沃尔玛深国投百货有限公司汕头南国分店。作为深圳冷之源科技有限公司“9•09”一般事故发生地单位，没有和施工单位签订具体的安全管理协议，在施工人员进场和施工整个过程中，没有切实落实人员真正***协调管理。施工人员施工过程中，空调风柜机房的地面有约十公分的积水，安全生产责任制不落实，现场安全管理不到位；存在着未履行《中华人民共和国安全生产法》第四十条规定的职责行为，建议由区安监局依照《中华人民共和国安全生产法》第八十七条规定责令限期整改。

（四）建议依据企业内部管理规章制度处理的责任人员（1人）

郑*辉，男，汉族，1980年4月24日出生，现为沃尔玛深国投百货有限公司汕头南国分店维修部经理。作为设备检查维护和管理的部门负责人，没有认真落实安全生产管理制度，一是在施工前没有跟施工队做好安全方面的接洽和协调工作，而是将风柜机房的钥匙直接交给施工队进入施工；二是在施工队施工过程中没有指派具体人员现场协调配合工作，对事故的发生负有管理责任。建议由沃尔玛深国投百货有限公司汕头南国分店依据企业内部管理规章制度严肃处理。
此外，若该事故发现有人员涉嫌犯罪，由公安、检察等司法机关依法独立开展调查。

六、事故防范和整改措施

（一）提高企业主体意识，切实落实企业主体责任。深圳冷之源科技有限公司要切实加强领导，加强安全生产管理，落实安全生产责任制，严格遵守国家有关安全生产法律法规规定，严格执行安全生产技术规程，切实将安全生产责任、规章制度和各项措施逐级分解到班组和岗位及具体人员，严查、严防“三违”行为。

（二）加强重点区域的安全生产工作。在事故发生的空调风柜机房地面上发现有约10公分的积水，说明沃尔玛深国投百货有限公司汕头南国分店安全管理制度不落实，安全管理存在漏洞，隐患排查存在死角。沃尔玛深国投百货有限公司汕头南国分店要深刻吸取事故教训，举一反三，完善安全生产规章制度和操作规程，落实安全生产责任制，认真组织开展隐患排查整改，加强安全生产检查，及时发现和消除事故隐患，杜绝安全事故的发生。

（三）加强安全生产教育培训。深圳冷之源科技有限公司、沃尔玛深国投百货有限公司汕头南国分店要完善和强化安全培训工作，加强本单位主要负责人、安全管理人员、特种作业人员的教育培训，持证上岗，强化安全生产责任意识。认真组织从业人员深入学习《安全生产法》等法律法规，提高从业人员安全意识和自防自救能力，坚决制止、严肃查处违规、违章作业和冒险蛮干等不法行为。

（四）加强对承包单位的安全生产工作统一协调管理。丹佛斯自动控制管理（上海）有限公司要切实加强对承包单位的安全生产工作统一协调管理，督促检查承包单位履行安全职责，落实安全防范措施，严防事故发生。

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