从化区城郊街矮岭村邹永权自建房108高处坠落一般死亡事故调查报告

一、事故主体概况

    工程名称：从化区城郊街矮岭村邹永权自建房排栅搭建及拆除工程  

    地址：广东省从化市城郊街矮岭村十社老虎冚35号

    屋主：邹永权（男，47岁，广东从化人，身份证号： 440****9690610****）

施工人员：张兴泽（本次事故死者，男，53岁，四川广汉人，身份证号：510****9630707****）

二、事故发生时间：2017年1月8日下午14时10分许

三、事故发生地点：从化区城郊街矮岭村十社老虎冚35号

四、事故类别：高处坠落

五、事故性质：生产安全责任事故

六、事故原因：张兴泽无资质承接工程，未制定相应的安全生产规章制度和操作规程，安全意识淡薄，在未取得《中华人民共和国特种作业操作证》（高处作业）的情况下擅自拆除排栅，在进行排栅拆除作业时未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，违章作业。邹永权将排栅搭建及拆除工程发包给无承接工程资质的张兴泽进行施工，未对施工现场进行监管，未督促、检查其自建房排栅搭建及拆除工程的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

七、事故等级：一般事故

八、伤亡人员情况：死亡1人。

九、事故损失工作日总数：6000日

十、本次事故直接经济损失:约5万元（此损失为至目前为止所产生的善后处理费用等方面直接经济损失，因事故当事方正在通过司法途径解决赔偿问题，待有处理结果后，按实际数额补充纳入。）

十一、事故基本情况：

    （一）工程概况

广州市从化区城郊街矮岭村十社老虎冚35号自建房在2003年通过土地登记审批，为邹永权所有，占地面积约75平方米，楼高三层。房屋主体在2003年已建成，为钢筋混凝土结构，2016年6月中旬，邹永权打算对房屋进行装修，遂联系到何琼芳，让张兴泽、何琼芳夫妇为其搭设排栅（张兴泽及何琼芳均没有承接工程及搭设排栅相关的资质）。张兴泽同意承接该工程，包工包料给邹永权自建房搭建排栅，待自建房装修完成后再将排栅拆除，双方口头达成协议，每平方米排栅的搭建及拆除价格约为8元，但没有签订书面合同。（证据材料：何琼芳、李富玖、邹永权《询问笔录》，现场照片）

    （二）事故经过

2017年1月8日上午，张兴泽与何琼芳打算拆除邹永权自建房的竹排栅，何琼芳遂电话联系屋主邹永权，商议关于邹永权自建房排栅面积的测量及排栅拆除事宜。1月8日下午13时20分，张兴泽、何琼芳、李富玖（张兴泽雇佣的拆除排栅的工人）到达施工现场，当时邹永权不在现场，张兴泽、何琼芳、李富玖三人在与邹伟权（邹永权的弟弟）测量确定排栅面积后，在当天下午13时40分开始拆除排栅，张兴泽与李富玖负责将排栅竹竿拆除，何琼芳在地面负责清理已拆除的竹竿。李富玖将最上面半层排栅拆除后下到自建房东北墙角三楼排栅平桥（距地面约11米）开始逆时针围绕自建房拆除三楼排栅平桥上方的竹竿，与此同时，张兴泽也上到自建房东北墙角三楼排栅平桥，顺时针围绕自建房对排栅竹竿进行拆除。李富玖在拆完楼房三楼北面和西面平桥上方竹竿后，下到下一层排栅平桥继续拆除竹竿（没有越过排栅被切掉的西南墙角）。14时10分左右，李富玖在背对自建房西面墙壁拆除排栅竹竿时，发现左前方（李富玖的南向）有一团黑影侧翻掉下来，随后听到“咚”的一声闷响，发现是张兴泽掉在地上，李富玖下到地面，看到张兴泽躺在地上，闭着眼睛，头部出血。李富玖立即拨打120急救电话，救护车于14时40分左右到达现场对张兴泽进行抢救，15时左右，医生宣布张兴泽抢救无效死亡。（证据材料：邹永权、李富玖、何琼芳、邹伟权《询问笔录》，张兴泽《居民死亡医学证明（推断）书》，现场照片等）

事故发生后，区总工会、安全监管局、城郊街道办、城郊派出所等单位即赶赴现场调查处理，对事故现场进行实地勘查、对相关人员进行初步调查，并召开事故现场会提出以下工作要求：一是区安全监管局现场下达《现场处理措施决定书》，要求邹永权自建房停止施工；二是城郊街道办对辖区内的建筑工地进行全覆盖式排查，预防类似的事故再次发生；三是由城郊街道办牵头、城郊派出所配合，做好事故的善后处理工作。按照事故报告规定，区安全监管局将事故情况上报区委、区政府和广州市安全监管局。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）、《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办〔2013〕5号）、《从化市人民政府办公室关于同意授权生产安全事故调查处理的复函》（从府办函〔2014〕356号）等有关规定，2017年1月10日，由区安全监管局牵头，联合区监察局、公安分局、总工会、城管局、城郊街道办事处成立事故调查组，并邀请区检察院参加，展开事故调查工作。

    （三）现场勘验情况

经现场勘查，事故发生地点位于从化区城郊街矮岭村十社老虎冚35号邹永权自建房。该自建房为3层钢筋混凝土结构，总占地面积约75平方米，坐西向东，自建房外墙瓷片已贴好，正在进行排栅拆除作业。事发自建房西侧有1幢四层高楼房，与事发自建房间有一条约1米宽的小巷，张兴泽坠落点位于该自建房楼梯口位置。事故发生处位于邹永权自建房南面外墙排栅。事发自建房西南墙角排栅处有切割痕迹。（证据材料：勘验笔录、现场图片）

（四）调查情况

    1、根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安监总局令 第30号），排栅搭建及拆除作业属高处作业，是特种作业种类之一。张兴泽违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条的规定，在未取得高处作业上岗证的情况下进行排栅拆除作业。[证据材料：《中华人民共和国安全生产法》，《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安监总局令 第30号），张兴泽、李富玖、何琼芳、邹永权《询问笔录》]

    2、张兴泽无资质承接工程，未制定相应的安全生产规章制度和操作规程。在拆除排栅时未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品。（证据材料：何琼芳、李富玖、邹永权《询问笔录》）

3、张兴泽、何琼芳夫妇二人在2016年端午节前后已完成邹永权自建房排栅的搭建工作，2017年1月8日，张兴泽雇佣李富玖，到邹永权自建房处拆除排栅，三人在拆除排栅前发现排栅所用竹竿发黑，原本连成一个整体的排栅的西南角被切割，被切割的位置有彩篷布遮挡。（何琼芳、李富玖、邹伟权《询问笔录》，现场照片）

4、邹永权未对施工现场进行监管，未督促、检查其自建房排栅搭建及拆除工程的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。（何琼芳、李富玖、邹永权、邹伟权《询问笔录》）

    （五）事故相关人员情况

    1、邹永权（男，47岁，广东省广州市人），事发自建房的屋主，事发时不在现场。

2、何琼芳(女，50岁，四川省广汉市人)，死者张兴泽的妻子，事发时在地面清理被拆除的竹竿，没有目击事发经过。

3、李富玖（男，49岁，四川省中江县人），死者张兴泽雇佣的拆排栅工人，事发前在楼房三楼西面拆除排栅竹竿，目击张兴泽坠落过程。其本人没有高处作业资质。

4、邹伟权（男，43岁，广东省广州市人），事发自建房屋主邹永权的弟弟，与张兴泽、何琼芳、李富玖三人在拆除排栅前一起测量、确定排栅面积，没有目击事发经过。

    （六）死者基本情况

张兴泽，男，53岁，汉族，住址：四川省广汉市南丰镇建新村，身份证号：510****9630707****，主要从事排栅搭建工作，无承接工程资质，亦无高处作业资质，事发前在邹永权自建房三楼南面外墙进行排栅拆除工作。

    （七）事故善后工作情况

2017年1月9日，邹永权与张兴泽妻子何琼芳签订协议，邹永权先行支付何琼芳叁万圆整（￥30000.00）的殡葬费。2017年1月25日，邹永权支付何琼芳贰万圆整（￥20000.00）。目前事故当事方正在通过司法途径解决赔偿问题。（证据材料：何琼芳、邹永权、李富玖《询问笔录》，《张兴泽后事处理协议》，《收据》等）

十二、事故原因及性质：

    经对事故现场进行勘察、询问相关人员、调阅有关证据资料，综合事故调查情况，根据“实事求是、客观科学”的原则，对事故原因及性质分析如下：

（一）直接原因

（1）张兴泽安全意识淡薄，在拆除排栅时未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，违章作业。

（2）排栅未按要求挂设安全网，事故现场的安全防护措施不足。

（二）间接原因

（1）张兴泽无资质承接工程，在未取得《中华人民共和国特种作业操作证》（高处作业）的情况下擅自拆除排栅；未制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未及时发现并消除事故隐患。

    （2）邹永权将排栅搭建及拆除工程发包给无承接工程资质的张兴泽进行施工，未对施工现场进行安全监管，未督促张兴泽落实各项安全防护措施，未及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故主要原因

（1）张兴泽无资质承接工程，未制定相应的安全生产规章制度和操作规程，安全意识淡薄，在未取得《中华人民共和国特种作业操作证》（高处作业）的情况下擅自拆除排栅，在进行排栅拆除作业时未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，违章作业。

（2）邹永权将排栅搭建及拆除工程发包给无资质的张兴泽进行施工，未对施工现场进行安全监管，未督促、检查其自建房排栅搭建及拆除工程的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

经事故调查组调查和分析，一致认定本起事故为生产安全责任事故。

十三、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）张兴泽，作为排栅搭建及拆除工程的承包人，无资质承接工程；未制定相应的安全生产规章制度和操作规程；在未取得《中华人民共和国特种作业操作证》（高处作业）的情况下擅自拆除排栅，作业时未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品,违章作业，对事故发生负有主要责任和直接责任，鉴于其在事故中死亡，免除对其的责任追究。

（二）邹永权，作为事发自建房屋主，将排栅搭建及拆除工程发包给无承接工程资质的张兴泽进行施工，未对施工现场进行安全监管，未督促张兴泽落实各项安全防护措施，对事故发生有重要责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由区安全监管局对邹永权处以上一年年收入30%罚款的处罚，邹永权2016年年收入为人民币壹万贰千圆整（￥12000.00），故对其处以罚款人民币叁仟陆佰圆整（￥3600.00）的行政处罚。由城郊街道办责令邹永权停止违法施工建设行为，在邹永权未落实安全生产主体责任的情况下，其自建房不得进行施工。

十四、事故防范和整改措施

（一）邹永权要认真审核，确保施工方具备相关资质后，方可发包相关工程。

（二）区城管局要加大对自建房建筑工程的巡查力度，依法查处违法建筑，排查事故隐患。

（三）城郊街道办要吸取事故教训，落实属地管理责任，加强辖区内自建房建筑工程安全巡查力度，督促自建房建设工程加强安全管理，认真排查事故隐患，防止发生类似的事故。

（四）城郊街纪委对相关人员履职情况作出调查处理，并将处理结果报区监察局。 

十五、事故调查组成员单位

区检察院：

区监察局：

区公安分局：

区总工会：

区城管局：

区安全监管局：

城郊街道办事处：

               从化区城郊街矮岭村邹永权自建房“1·08”

                   高处坠落一般死亡事故调查组

                             2017年2月23日