城乡整合惠民生――浅谈黔西南州城乡医保整合之路

  
    2010年以来，在省委、省政府的正确领导下，在省人社厅、省卫计委的关心、支持下，我州率先将城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度的整合为城乡居民基本医疗保险，落实和完善覆盖城乡居民医疗保障体系建设，以推进信息化、专业化为抓手，以提高业务经办能力和管理水平为核心，着眼于城乡统筹、夯实基础，突出服务至上，全力推进信息系统、业务能力、管理服务体系建设，基本实现了“省、州、县、乡、村”五级联网结算的网络体系，实现了城乡居民基本医疗保险制度“十统一”（统一参保范围、统一筹资标准和方式、统一经办机构和流程、统一待遇水平、统一信息管理、统一医疗资源、统一“三目录”、统一服务监管、统一基金管理、统一行政管理）。今年1月，***出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求整合城镇居民和新农合两项制度，年底前出台实施意见。此时我州的城乡居民医保，已经驶上健康运行的快车道。
    一、城乡整合基本情况
    黔西南州于2006年1月启动新型农村合作医疗，2008年8月启动城镇居民医疗保险。2011年以前，全州医疗保险制度按照城镇职工、城镇居民、农村居民分别设计，针对不同的参保人群制定相应的医疗保险制度，各类险种无论是资金管理还是制度设计均自成体系、独立运行、互不兼容。行政管理“多元化”，各险种自有经办机构，存在运行成本高、重复参保等问题。
2010年10月，我州结合实际，率先在全省将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合为城乡居民基本医疗保险，建立全州统一的城乡居民基本医疗保险政策和制度，统一全州医疗待遇水平，并交由人社部门负责经办管理。2015年10月，省人民政府将我州纳入全省城乡居民医疗保险试点市（州），按照统筹试点工作要求，州委、州政府高度重视，及时对城乡居民基本医疗保险制度进行完善和修订，于2015年12月出台《黔西南州城乡居民基本医疗保险实施办法》，实现了全州城乡居民基本医疗保险“十统一”，消除了城乡差距，初步解决了群众看病贵、就医难问题，进一步提高了全州城乡居民医疗保障水平和保障能力。
2016年，城乡居民医疗保险财政补助420元/人，个人缴费90元/人。 2016年全州城乡居民医疗保险参保人数281.6万人，参保率达99.24%，基金收入143557万元；截至10月底，享受待遇328.55万人（次），统筹基金支出80570.94万元，其中：门诊费用支出9881.78万元，住院费用支出 70689.16万元。
    二、主要做法
   （一）制定统一政策，确保城乡居民平等享有医疗保险权益。
    建立了基本医疗保险+大病保险+重大疾病保障+医疗救助的四重医疗保障制度，优化医保付费方式，控制就医流向，夯实协议管理。在城乡居民基本医疗保险方面，报销范围统一执行全省城镇职工基本医疗保险新“三目录”；缴费标准由原来的“一制两档”（一档70元，二档100元）过渡到“一制一档”（90元）；按就高的原则提高报销待遇水平；规范细化城乡居民基本医疗保险基金和大病保险基金不予支付的范围。在城乡居民大病医疗保险方面，2011年7月在全省率先实施城乡居民医疗保险二次报销政策（即现在的大病医疗保险），2013年省政府将我州定为全省第一批城乡居民大病医疗保险试点市（州）后，我州及时印发《黔西南州大病医疗保险实施方案（试行）》，进一步规范二次报销制度，向商业保险购买服务，2016年引入竞争机制，由两家保险公司承办。在城乡居民重大疾病保障制度方面，我州2011年开始实施重大疾病保障制度，2016年4月出台《黔西南州城乡居民基本医疗保险25类重大疾病实施方案》，重大疾病保障范围扩展到包括儿童两病、妇女两***、终末期肾病、精神疾病等25种，平均报销比例达85%。优化医保付费方式。在全州所有医疗机构开展单病种定额、限额付费相结合的结算方式，2016年纳入单病种定额付费的病种有58大类81小类；启动智能审核监控系统，在事前、事中、事后全过程对医疗违规行为进行全方位监管，确保基金安全平稳运行，有效控制了医疗费用不合理增长。严格控制就医流向。按照“医疗机构级别越低起付线越低报销比例越高，医疗机构级别越高起付线越高报销比例越低”的原则，从政策上引导参保人员根据自身病情选择合适的医疗机构就诊，合理分流患者；严格基层首诊制，实行分级诊疗和双向转诊制度，控制病源流向，减轻基金支付压力和三甲医院就诊压力。切实夯实协议管理。按照《***关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》，结合我州实际，制定《黔西南州基本医疗保险协议医药机构管理暂行办法》，明确了医药机构自主申报，经办机构通过综合评估签约方式将医药机构纳入协议管理，建立准入和退出机制。
    （二）提升报销比例，解决城乡居民因病致贫因病返贫难题。
    调整全州城乡居民医保待遇水平，住院报销年最高支付限额从2011年的5万元提高至30万元，慢性病年支付限额从2011年的3000元提高至30000元，实际住院报销比例从54%提高至68%，政策范围内报销比例达75%。通过实施大病保险，城乡居民享受待遇提高了10个百分点以上，住院封顶线再次提高到15万元（与基本医疗封顶线30万元合并计算最高封顶线达45万元），在二级及以下医疗机构就诊报销比例最高可达85%，体现了医疗保险多重保障减轻患者负担的优越性。通过重大疾病保障和医疗救助，让重大疾病患者享受医疗待遇进一步提高，部分特殊病种（如儿童两病、妇女两***）基本达到免费。同时，将建档立卡的精准扶贫易地搬迁人员信息全部录入医疗保险信息系统，使其医疗待遇不因易地搬迁而改变，实行住院起付线减半的特殊照顾，并对医疗扶贫试点县（册亨县）给予特殊扶贫规定，对易地扶贫搬迁人员除可享受原参保地政策外还可享受搬入地医疗就医政策。
    （三）提高统筹层次，增强城乡居民基本医疗保险基金抗风险能力。
    将城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金整合为城乡居民基本医疗保险基金，将整合前实行的调剂金制度变为州级统筹、县级经办，建立州级基金收支账户，统一调剂使用，增强基金互助共济能力，加大“风险池”抗震能力。 
    （四）搭建信息系统，实现城乡居民异地就医联网即时结算。
    搭建黔西南州金保工程，在政务统一网络平台上，依据国家金保工程网络建设要求，积极与省人社厅对接，促进各级各类医疗机构联网结算。截止目前，全州72所定点医院有***所上线应用、139所乡镇卫生院有121所上线应用、1512所村卫生室有839所上线应用，实现了省级联网结算及与重庆市、云南省、湖南省、广西自治区跨省（市、区）就医联网即时结算，最终将与全国广域网相衔接，让城乡居民在全国范围内的任何一家具有相应资质的医院就医，都能凭社会保障卡即时结算。
    （五）整合机构设置，提升城乡居民医疗保险经办服务效能。
    2013年，我州从进一步推进医保城乡一体化大格局理念出发，整合州、县（市）级医保经办机构，成立了各级医疗保险管理中心，规范内部管理机构，节约经办资源，提高工作效率。同时，制度化安排经办人员到各乡镇（街道）人社中心办公，改变以往由各乡镇（街道）卫生院（社区服务中心）人员自报自审的审核报销局面。
    三、存在的困难和问题
    （一）医疗机构覆盖面广，基金监管难度大，增加了管理风险。
    城乡居民医疗保险的协议医疗机构，除分布于县市（试验区）和乡镇（街道）外，还涵盖村卫生室，医疗监管延伸至村，增加了管理风险。             
    （二）基金征缴难度大。
    个人缴费逐年提高，致使基金征缴难度越来越大。主要原因有：一是经济困难无力参保缴费。从2006年个人缴纳10元逐步增至2016年个人缴纳90元，2017年增加到120元，部分留守老人和儿童无钱缴纳；对于人口数较多的家庭一年全部缴纳需要几百上千元，部分农村家庭负担过重。二是特殊人群参保变动的影响。如：望谟县计生“两户”以往是由政府用社抚费全额代缴，2016年全县社抚费征收大减，目前全县社抚费征收资金20多万元，因此无资金代缴；三是补偿期望值过高。部分群众对补偿期望值过高，部分没有看过病的老百姓认为参保缴费没有起到作用。部分年轻力壮、身体好的农民仍然存在一定侥幸心理，认为全家人身体都好，交了钱也不会花在自己身上，感觉受益程度达不到自己的理想水平，影响了参保积极性。
    （三）医疗保险经办能力建设不足。
    医疗保险经办服务人员编制不足，与群众的需求和事业的发展存在一定差距，医疗保险稽核管理工作中缺少综合性医疗管理人才。