关于医保基金分配对医疗机构收治患者的影响的调研报告

近年来，在市委、市政府的坚强领导下，我市医保经办机构在定点医疗机构管理上采取了一系列行之有效的措施，化解了突出的矛盾和问题，取得了显著成效。但医疗卫生体制改革的首要问题“看病难”“看病贵”没有得到根本的解决。近期，我市对医保基金分配对医疗机构收治患者的影响开展了调研，现将相关情况报告如下： 

一、调研情况及存在问题 

通过开展调研，我市未发现因分配下达给定点医疗机构的额度与定点医疗机构的预期有差距，导致定点医疗机构以“医保基金用完”为由推诿病人的现象。部分医疗机构存在让参保患者在住院期间自费院外购药的现象，但不突出。 

例如：2017年6月初退休干部云某到保山市医保中心反映，其在2016年10月29日至2016年11月9日在市第二人民医院住院治疗期间，被要求在该院门诊自费购买共计12162元特殊材料的情况。保山市医保中心根据这一线索于2017年6月9日和6月14日对该问题进行了实地调查。现场抽取了患者病历、检查及治疗情况材料，与医护人员进行了访谈。根据调查核实，云某在住院期间的确存在被要求到门诊自费购买医用材料的情况，将本应由医疗保险基金支付的材料费6394元转嫁给患者自己负担。对此，保山市医保中心对市第二人民医院给予责令医院立即停止违规行为，加强医疗保险政策和《服务协议》学习，要求切实提高医保管理服务水平的处理；同时要求医院重新对自购材料费用进行结算，退回患者自费费用5434.90元；并根据《服务协议》对医院处以扣除医院结算费用24324.00元的处罚。 

二、存在问题的原因 

我市医疗保险付费方式改革工作从2005年起按照国家、省里的要求开始试点推进，目前我市已形成了针对不同医疗服务特点，开展多元复合式医保支付方式的体系。根据年初预算情况，对住院医疗服务主要开展按床日付费、按病种付费、按项目付费和DRGs付费的多元复合式支付方式。经过多年的实践，证明总额预付下的多元复合式医保支付方式在控制医疗费不合理增长、合理配置医疗资源、保障参保人员利益等方面是行之有效的。但由于医疗机构对分配的指标在医院内部被层层核定到科室、医生，部分医务人员对指标的平均数概念错误的理解为个案的限额，导致出现参保患者在住院期间将本应由医保基金支付的项目被安排到门诊自费购买的现象发生。 

三、采取的应对措施 

针对上述情况，我市医保经办机构采取以下措施杜绝相关问题的发生： 

1、加强预算管理，科学合理制定指标。医疗保险采取的是“以收定支”的收支管理模式，在制定指标时结合基金的征收情况，参照社会经济发展的水平，根据各定点医疗机构近三年的费用情况科学核定。核定后经过定点医疗机构的认可纳入服务协议进行管理，保证服务协议的操作性。 

2、为防止定点医疗机构出现拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准，或将未达到出院标准的参保人员办理出院的情况，通过协议管理的方式，专门针对这一情况制定了处理办法。同时医保经办机构利用智能审核系统和对定点医疗机构的日常监督检查，及时发现问题，有效遏制住院期间院外购药的情况发生。 

3、鉴于疾病发生具有不确定性和防止因指标核定偏差带来的问题，我市出台了超指标费用的合理分担机制，解除医疗机构的后顾之忧。2016年根据定点医疗机构年末的清算结果，对次均统筹支付金额超10%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用医保基金全额承担；对次均统筹支付金额超20%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担90%，医疗机构承担10%；对次均统筹支付金额超30%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担85%，医疗机构承担15%；对次均统筹支付金额超50%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担80%，医疗机构承担20%；对次均统筹支付金额超50%以上的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担70%，医疗机构承担30%。 

四、意见建议 

基于定点医疗机构存在的违规行为，建议一是卫计、人社等相关部门形成合力，特别是卫计部门要加强对医疗机构的管理，加大对医疗行为的督促检查，对不合理行为给予相应的惩处，并予以通报，切实起到“查处一个、教育一片”的作用；二是加大财政投入，充实医保基金；三是加强对参保人员就医行为的引导，落实分级诊疗措施；四是加强基层特别是乡级医疗机构能力建设，为基层提供方便可及的医疗服务。（保山市医保局 林敏）