镇江市总额预算下付费方式改革的实践与思考

【导语】镇江市做为国家医疗保险制度改革的首批试点城市，国家医疗保险制度改革两江经验的主要提供者，多年来在基本医疗保险付费方式改革方面积累了丰富的经验和教训。2015年第4期的《中国医疗保险》杂志刊发镇江市社会保险基金支付中心谈永康主任的思考文章，对我们的付费方式具有一定意义。今日起，我们将分三期刊发该篇文章。

　　镇江市实行总额预算、弹性决算、部分疾病按病种付费的复合式付费方式，核心就是以收定支，预算管理，既包含了医疗费用的支付和管理，还包括了对定点医疗机构的监管等内容。
　　1、编制年度医保基金收支预算
　　一级预算，根据本统筹区年度医保基金的收入预算，对医疗费用支出实行总额控制，确保年度基金收支平衡。二级预算，根据医疗费用支出总额和各医疗机构上年实际执行情况，测算出各医疗机构工作量、次均费用、总医疗费用等指标，进行切块分配和控制使用。
　　2、对定点医疗机构按不同类别实行不同的付费方式
　　定点二级及以上医院实行总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费，年初下达年度费用预算指标，同时建立医疗费用结算质量指标体系，年终根据总额预算指标及质量管理指标的实施情况进行决算。定点社区卫生服务机构实行以就诊人头为核心的总额预算付费，测算下达年度医疗费用总额预算指标，当年新增的有效就诊人头和慢病建档人数，相应增加总额预算指标。一级医疗机构、零售药店和医务所室(居民医保不涉及)实行总额控制，年初下达各单位全年医疗费用总额指标，实行年度内总额控制，超支不补。
　　3、采用调节手段弥补总额控制的不足
　　通过弹性结算根据有效工作量结算医疗费用，对未超预算总额指标的定点医院，按实结算，结余部分奖励40%;对超预算总额指标的合理增长部分，视不同情况给予补助，最高的按有效增加工作量的80%和次均费用标准给予补助。对单次住院费用超出3万元以上的部分，按实支付，防止医院在总额预算下推诿重症病人。对97个经办机构核准的，属单病种付费的住院费用，按确定的支付标准支付，超支不补，结余归院。
　　镇江市总额预算管理下的复合式付费方式，实践中收到良好效果：第一，通过基金总额预算管理，坚持了以收定支原则，实现了总体平衡和可持续运行。2010年以来，医保基金年均增幅15%左右，同期医疗费用支出增幅相对稳定，参保人员基本医疗需求得到有效保障。第二，通过付费方式引导，实现了对医疗费用的科学控制和合理补偿。2002年至今，门诊和住院次均费用低于本省同期平均水平。2013年，医院平均住院日9.42天，较医改前缩短近10天，较全省城市医院平均住院天数少1.55天。二级以上公立医院药占比、门诊次均费用、住院次均费用等指标，继续保持全省最低水平。第三，总额预算付费方式对医院具有刚性约束力，促进医院改变发展方式，医院考核从经济增长指标为主的扩张型转变为控制性指标为主的集约型，业务收入增幅从医改前的33%降低到近三年平均增幅17%。2014年，全市公立医院业务收入增幅控制在12%。