镇江付费以患者为核心

【导语】医疗保险付费方式的核心取向在于促进医、患、保三方实现利益均衡。镇江在全国最早启动医保制度改革，医保付费方式在探索实践中，结合实际情况和发现的问题不断改进，逐步建立了一套总额预算下的以就诊人头为核心的多种支付方式相结合的复合式付费制度，形成了较为完善的医疗费用支付和质量管控体系。今天，小编为您推送《中国社会保障》杂志的一篇文章，让我们对镇江医保付费方式一探究竟。

博弈，结算方式五变革

　　从1995年开始，镇江实行定额结算、质量控制、结余归院，超支不补、超收上缴的办法，即定额付费，全市医疗费用比上年只上升2.3%，收到较好效果。1997年，针对单纯定额支付办法存在的控制定额但控制不了总量的弊端，实行总量控制与定额结算相结合的支付办法，对控制基金支出总量、实现收支平衡起到了较为明显的作用，但也出现层层分解指标、医患矛盾比较尖锐等问题，没有真正体现按劳分配、多劳多得的原则。1998年，实行总量控制、定额结算、预算拨付、弹性决算、考核奖励的办法，一定程度上反映了医院实际工作状况，公平和效率得以体现，但医患矛盾仍突出。随后开始实行个人账户按实支付，统筹基金总额控制的支付办法。这一办法采用的伊始结果比较理想，医院业务收入增长9.2%，但由于个人账户不合理支付过快，使一部分病人过快地进入统筹基金支付阶段，加大了统筹基金控制压力。
　　为弥补这一缺陷，2001年，对一级医疗机构实行总额控制，超支不补、对二级及其以上医疗机构实行总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合的复合式支付办法。2005年，在对定点社区卫生服务机构的结算办法上，对门急诊医疗费用实行以就诊人头为核心总额预算管理，对住院医疗费用则选择按服务单元付费的结算方式。2007年以后，在总额预算的基础上，坚持以病人利益为中心，进一步优化以就诊人头为核心的费用结算办法。在费用决算中，对合理的医疗费用和工作量给予补偿，对不合理的医疗费用给予剔除，基本实现了医疗费用的科学控制与合理补偿。
　　在引入就诊人头付费前，镇江医保结算方式经历过五次调整，医保管理部门在两个核心问题上作出基本判断：一是任何一种单一的结算办法都有利弊，难以在社会责任归属与资源合理配置间开出良方，唯有将多种结算方式相结合，建立多元化、复合式的付费路径；二是必须动态改变既有的规则，医、保间的关系范式只有变零和博弈为正和互动，才能实现共赢。

按类别，支付方式各不同

　　镇江根据定点医药机构、参保人员类别的不同，实行不同的支付方式的有关政策，归纳如下：
　　对定点的社区卫生服务机构实行以就诊人头为核心的总额预算管理和按服务单元付费、按病种付费的结算方式。门急诊医疗费用实行以就诊人头（居民医保为定点人头）为核心的总额预算管理的结算方式。根据各社区卫生服务机构上年的就诊（定点）人头、每就诊（定点）人头年度医疗费用定额、健康档案签约人头、每签约人头医疗费用定额、慢性病档案有效建立人头、各种慢性病年度医疗费用定额，测算下达各社区卫生服务机构的年度医疗费用总额预算指标，由各单位合理掌握使用。
　　慢性病管理通过慢病人头进行考核结算。参保人员建档期间累计用药量低于规定用药量50%的，不按慢性病定额给付，按普通就诊人头定额给付；建档期间累计用药量超过规定用药量的50%、低于70%的，按慢性病定额的70%给付；建档期间累计用药量达到规定用药量的70%的，按照慢性病定额给付。
　　住院医疗费用实行按病种、按床日付费和按服务单元付费的结算方式。
　　对二级及以上定点医院实行以就诊人头为核心的总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合的复合式结算方式。部分疾病（目前有93个）的住院医疗费用实行按病种付费的支付方式，医疗费用均按确定的标准予以支付，超支不补，结余归院。
　　门急诊医疗费用和其他疾病的住院医疗费用实行总额预算、弹性结算的结算方式。根据二级及以上定点医院全年的医疗费用预算总额及各定点医院的工作量指标、均次费用结算标准和基金支付率，年初测算下达二级及以上医院的年度医疗费用预算总额指标和结算考核指标（包括门急诊人次、出院人次、平均每门诊人次费用、平均每出院人次费用、就诊人头、门诊人头人次比、住院人头人次比、门诊均次费用上下限、住院均次费用上下限、门诊药品费用比例、住院药品费用比例、住院自费费用比例），由各定点医院合理掌握使用。
　　年终结算时，根据各定点医院年度预算总额指标及考核指标的执行情况予以决算。医疗费用未超预算总额指标的，按实结算，预算总额指标的结余部分奖励40%，鼓励医院节约医疗费用，不要浪费。医疗费用超预算总额指标的，不合理增长部分（即实际工作量没有超过工作量指标的），不予补助；合理的增长部分，视不同情况给予补助。
　　就诊人头人次比不超指标的，如实际均次费用低于均次费用上限指标的，说明管理较好，按有效增加工作量乘以均次费用结算标准和基金支付率给予补助；如实际均次费用高于均次费用上限指标，只能按有效增加工作量的40%和均次费用结算标准给予补助。
　　就诊人头人次比超指标的，如实际均次费用在均次费用上下限指标之间，说明均次费用控制较好，按有效增加工作量的60%和均次费用结算标准给予补助；如实际均次费用高于均次费用上限指标，按有效增加工作量的20%和均次费用结算标准给予补助。
　　对定点的一级医疗机构（不含社区卫生服务机构）、零售药店及医务所（室）实行总额控制的结算方式。即年初一次性测算下达各单位全年医疗费用总额指标，实行年度内总额控制，超支不补。每半年结算一次，上半年医疗费用总额指标有结余的，可结转下半年继续使用；上半年医疗费用总额指标超支的，不予结算。
　　以就诊人头为核心的复合式支付方式取得了良好效果：（1）有效控制医疗费用过快增长。近10年来，镇江市医保基金年均增幅14％，全省最低。（2）医院业务收入结构进一步优化。2012年镇江市区药占比为33.6％，全省最低。医疗服务网络更加均衡。2012年社区门诊量占全市门诊总量的55.09％，省内较高。（3）医疗保险保障水平较高，职工医保制度内个人负担率13％。

服务，资金得跟病人走

　　按就诊人头付费，有利于增强医院的费用意识和经济责任，控制医院的过度提供行为；促使医院开展预防工作，以减轻将来的工作量，降低医疗费用支出。按就诊人头付费是所有支付方式中费用控制效果最好的方法。但是可能出现服务效率低下、减少高新医疗技术使用，并引发医患矛盾。
　　镇江医保支付制度改革的实践证明，对于医保基金管理与使用，医院和医生就象是水龙头，管理得紧一点，使用效率就高，反之就会造成浪费。只有着眼于支付方式改革所产生的政策导向、机制驱动，更多地尝试人头指标的管理运用，按照一切以病人为中心，资金跟着病人走的理念，形成对医方的外部激励和制约机制，促使医疗机构采取相应措施，将改变不良医疗行为、提高服务效率与降低费用成本有机结合，实现偿付最大化。
　　参保人员是医疗服务的直接消费者，医保基金通过第三方付费购买医疗服务。消费者不付费、付费者不消费，信息不对称使参保人员处于劣势，第三方付费的公正性和监督的有效性得不到保证，参保人员无法以用脚投票的方式约束医疗机构。而人头付费制度的运用，则改变了医保基金（财政资金）支付的投向：当参保人员固定就诊医疗机构的情况下，按人头预算费用支付；当参保人员不固定就诊医院时，可采用相关指标体系将各医疗机构就诊人头转化为就诊人次乘以均次费用的方式预算支付；当参保人固定在社区卫生服务中心就诊时，可以把参保人头费用部分预算给社区管理。由于医保部门实施按人头付费，形成了对医方的外部激励和制约机制，医疗机构内部唯有通过采取相应措施，将改变不良医疗行为，提高服务效率与降低费用成本有机结合，从而体现公平、效率。
　　因此，深化医保支付制度改革，建立医疗费用支付引导机制，必须使医保基金支付跟着患者走。这个患者的科学衡量指标，即为就诊人头。需要指出的是，就诊人头无法固定在某个定点医疗机构计算，必须与就诊人次、出院人次、平均费用等指标结合，才能在医保费用结算中发挥作用。