巴中市全面开启应用医保基金预警和实时监控系统

为切实加强医疗服务监管，确保医疗保险基金安全，巴中市医保局投资300余万元，在对“金保工程”信息系统进行改造升级的基础上建立巴中市医疗保险基金预警和实时监控平台，已于2018年9月1日正式全面开启应用。

该系统是实现医疗服务智能监管的载体，是按照设定流程通过网络与各定点医疗机构在线交互完成。主要依据卫生医疗规范、医保三个目录、临床知识库、医保政策、审核规则等设定。内容覆盖限定类审核、超范围审核、中药饮片审核、划配药品审核、生育类审核、住院类审核、临床知识库审核、专项收费审核、人工抽查等方面。

该系统对全市定点医疗机构的每一笔医疗费用进行筛查和分析，实施初审；医保经办机构审核人员登录系统对筛查出的问题进行复审后通过系统反馈定点医疗机构；定点医疗机构对反馈的信息有异议可通过系统或书面申请进行申诉；医保经办机构接到申诉后通过系统由审核、医管、内审三部门进行会审，若线上会审未能作出裁决，可线下聘请专家评审。审核发现的违规医疗服务依据服务协议进行处理。截止2018年8月底，系统分析数据283万条，违规数据5387条，启用规则66条，其中限制性规则61条，经验性规则5条，以此促进医疗保险基金审核智能化、网络化，杜绝人为操作，确保基金安全。目前，系统运行稳定、效果良好，必将推进规范全市医保医疗服务大幅度提升。