职工医疗保险政策进行结构性调整涉及17万多参保职工

        据市人社局数据统计，截至2016年底，我市职工医疗保险参保人数为17.7万人左右，其中包括11.7万在职职工和近6万退休参保人员。按照《四川省行政规范性文件制定和备案规定》第八条“规范性文件应当规定有效期，自施行之日起不超过5年”“有效期届满，规范性文件自动失效”和医疗保险基金“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则等规定，在广泛调研和论证的基础上，市政府办公室印发了《巴中市职工医疗保险市级统筹管理办法》（巴府办发〔2017〕73号），对职工医疗保险的缴费标准、报销比例等进行了结构性调整，调整的原因，调整的具体内容有哪些变化，晚报记者进行了了解。

　　　调整原因：一是供养比偏低。现行职工医疗保险出现统筹基金收入少、支出多，个人帐户资金计入多、支出少的“剪刀叉”现象。我市在职职工与退休职工供养比由2013年前的2.1：1下降到2016年的1.97：1，远低于2016年全省、全国平均供养比2.28：1、2.78：1的水平。因退休人员不缴纳基本医疗保险费，其个人帐户直接从统筹基金中按比例计入，导致我市职工医疗保险统筹基金划入个人帐户的比例达56.57%（按社平工资测算），远远高于全省平均水平43.11%。二是筹资比例偏低。我市自2001年建立职工医疗保险制度之初，坚持低水平起步，采用国家最低筹资标准（用人单位按本单位职工工资总额的6%缴纳基本医疗保险费），一直沿用至今，随着医疗技术水平快速提高，人们就医需求不断增加，医疗费用的增长幅度远高于基金筹集的增长速度，近三年来统筹基金的增幅分别为18.4%、0.6%和28.6%，医疗费用支出的增幅分别为2.3%、23.3%和49.7%，医疗费用的增幅比统筹基金收入的增幅平均高出11.9%。截止去年年底，全市医疗保险基金实际累计结余仅4.48亿元，统筹基金累计结余实际静态可支撑3.1个月，基金呈高风险态势。

　　本市行政区域内的国家机关、事业单位、各类企业等用人单位和职工都应当参加职工医疗保险。此外，无雇工的个体工商户、其他灵活就业人员等个人和进城务工农村居民也可参加职工医疗保险。

调整的主要内容：

一是调整医疗保险收入结构，保持增收总量总体不变。将用人单位缴纳职工基本医疗保险费比例调增1%，由原6%增加到7%，灵活就业人员相应由8%增加到9%。将用人单位缴纳退休人员补充医疗保险比例调减1%。

职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，退休人员个人不缴纳职工基本医疗保险费。“参保人员连续缴费年限不得低于20年，低于20年的，应在初次参保时一次性补缴不足年限的费用。”另外，个人参加职工基本医疗保险的，其医疗保险费由个人全额缴纳。

　　缴纳的基数和标准是：用人单位按上年度本单位职工工资总额的7%缴纳，职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳，个人缴费比例为本市上年度全部单位职工年平均工资的9%。“用人单位缴纳由原6%增加到7%，灵活就业人员相应由8%增加到9%。”个人缴费基数有上下限制。

“职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，分别核算互不挤占。”该工作人员介绍，参保人员个人账户由个人和用人单位缴纳的费用按比例划入，45岁以下职工按个人缴费基数的2.7%，45岁及以上按3.2%计入职工个人账户。退休人员按本人年退休金的3.2%计入个人账户。“2017年个人帐户计入金额低于上年度的按上年度的金额划入，主要是将统筹基金划入个人帐户比例调减了0.3%。”

“参加本市职工基本医疗保险的用人单位和个人应同时参加职工补充医疗保险”。用人单位按本市上年度全部单位职工年平均工资的2%、1%分别为在职和退休职工缴纳补充医疗保险费，个人参保的自行缴纳。

　二是根据基金收支原则，由于收入结构调整，支出结构相应调整。缴满6个月享受医保待遇   市外就医起付标准调整至1000元

       自参保缴费之日起，参保满6个月后可享受职工基本医疗保险待遇。职工基本医疗保险基金支付必须符合“三个目录”，普通门诊医疗费用可由个人账户支付，不足则个人自负。住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用，由职工基本医疗保险统筹基金按相应报销标准予以支付。

　　 需长期依靠药物治疗的纳入门诊特殊疾病管理。第一类门诊特殊疾病发生的符合范围的费用，由职工基本医疗保险统筹基金报销50%，一年最高支付限额1000元；第二类门诊特殊疾病报销70%，付标准为500元。

符合支付范围的住院医疗费用，按医院等级确定起付标准和报销比例。乡镇卫生院（社区卫生服务中心、站）200元，报销比例为90%；一级医疗机构起付标准为300元报销85%；未定级医疗机构400元按82%报销；二级医疗机构500元比例为82%；三级医疗机构700元报销80%；市外医疗机构调整到1000元也报销80%。患精神病、艾滋病的参保人员以及80周岁以上老人，不计算住院起付标准，退休人员报销比例在上述比例上增加5%。另外，一年内住院医疗费用等的最高支付限额是本市上年度全部单位职工年平均工资的6倍，发生的乙类药品和部分支付诊疗项目，由个人自付10%后，纳入支付范围。如因急诊、抢救发生的符合范围内的门（急）诊医疗费用纳入住院医疗费用报销。

其它补充待遇： 6个内容市级统筹  参保人员可逐级报销

据了解，我市职工医疗保险市级统筹的主要内容包括职工基本医疗保险、国家公务员医疗补助、职工补充医疗保险、职工商业补充医疗保险、特殊人群医疗保障、城市医疗救助6个内容，符合条件的参保人员可实现逐级报销。如企业职工在享受职工基本医疗保险待遇后，剩余部分还可纳入依次职工补充医疗保险等报销费用。

国家公务员医疗保险补助基金筹资标准为上年度享受国家公务员医疗补助人员年工资总额的2%，由同级财政列入当年财政预算。因病住院治疗等发生符合条件的费用在职工基本医疗保险统筹基金支付后，剩余部分扣减500元起付标准后，由国家公务员医疗补助基金报销60%，一年最高限额2万元。门诊第一类特殊疾病报销后，剩余部分再报销60%。一个最高1500元。

参保人员发生的符合条件的医疗费用，由职工基本医疗保险统筹基金和国家公务员医疗补助基金报销后，剩余部分扣减二级医疗机构住院起付标准500元后报销85%，在原基础上提高了5%，一年最高支付5万元。另外，医疗保险经办机构按不超过职工补充医疗保险费征收额的30%为参保人员建立商业补充医疗保险，符合规定范围内的部分，由商业保险公司按照90%的比例赔付，一年最高20万元。此外特殊人群，如老红军、离休干部、一至六级残疾军人等也相应的报销，建立医疗救助制度适当给予救助。