坚持无缝监管促进医保健康发展

坚持“无缝监管” 促进医保健康发展

巴中市医疗保险管理局

近年来，我市始终以“优质服务、无缝监管”为目标，强力推进依托一个平台、强化一个规范、签好一个协议、建立一支队伍、建好一个网络、推行一项改革“六个一”的监管机制，探索建立多层次、多措施、全方位的医保监管体系，确保医保基金安全运行，促进医保事业健康发展。2014年，对全市365家定点医疗机构通过日常监管、专项稽核、延伸审计、专项治理等方式共检查2000余次，查处违规单位73家，追回医保基金1487万元，处违约金115万元，暂停医疗保险服务业务3家。通过检查定点医疗机构的年均次住院费用、平均床日费用、均次住院天数比同期均有所下降，促进定点医疗机构自觉规范医疗服务行为、控制医疗费用过快增长。

一、依托一个平台

依托“金保工程”系统平台,构建了市、县（区）、乡三级医保网络体系，将全市所有医保财务数据与业务系统数据联网互通，严格分类分项按计划使用基金，确保了基金安全和使用效能。实现了所有乡镇医院、街道（社区）服务中心(站）医保网络全覆盖，医保业务系统和基金财务系统对接,保证了业务数据和财务数据的一致性。

二、强化一个规范

无以规矩，不成方圆。今年来，我市修订完善了医疗保险管理规程，相继制定了《医保医师管理办法》、《定点医疗机构分级管理办法》等医保管理规章制度，进一步健全完善了医保经办服务内控机制，促进医疗服务行为的规范化和标准化。编印《医疗保险政策解读及规范医疗服务行为》培训资料1.2万册。全市举办培训班13期，分别对县（区）医保经办机构、定点医院负责人、工作人员共1500余人进行全员培训，全面解读相关制度、经办流程、工作要求、工作纪律。坚持问题导向，市、县（区）对辖区内定点医院全方位***，按照规范要求，针对性整改。通过强化培训和严格管理，医院和管理机构规范医疗服务的主动性和自觉性明显增强，医保医疗服务质量明显提高。

三、签好一个协议

今年初，在对全市定点医院的基本情况和近两年开展医疗服务情况进行全面摸底调查的基础上，制定各级各类定点医院年度付费总额和协议量化指标指导意见，统一医疗服务协议文本，消除了县区之间、县（区）内同级同类定点医疗机构之间协议量化指标悬殊过大和不合理现象。在对“两定点”单位医疗服务监管过程中，将协议作为监管入口，市、县（区）两级经办机构共同与定点医疗机构签订医疗服务协议，形成双层面联动监管机制，提升监管影响力和震慑力。

四、建立一支队伍

用专业的人，做专职监管。将医疗监管工作人员和商业保险公司大病保险监管人员融为一体，聘请熟悉医疗业务和医保政策的退休老同志，建立医疗保险专业监管队伍。3-5人组成一个监管小组，分工协作，每个小组负责联系指导1个县（区）医保局业务监管和市级3-5家定点医疗机构的监管工作。各县（区）以医管为主体，联合审核、稽核、财务、信息等业务部门专业人员，同步组建医疗保险监管小组。市、县（区）两级监管小组形成信息互通，上下联动的工作机制，全面监管定点医疗机构的服务行为。

五、建好一个网络

无缝监管的核心是形成全覆盖的监督网络，我市建立常规监管、在线监管、专项检查三层网络，发现问题及时查处，让医疗服务违规行为无处滋生。第一层常规监管，坚持专业监管队伍日常督查，对城区定点医院每周1次、乡镇定点医院每月1次的常态化督查。对发现的突出问题，现场填写《定点医院现场检查整改通知书》，责令纠正整改或并予处理；第二层在线监管。市、县（区）落实专人，负责网上在线监管，实行定监管医院、定监管人员、定监管责任，对定点医院上传的信息逐人逐项进行筛查、分析，发现问题及时通知定点医院，对于严重的违规问题，立即派出监管人员到医院驻点督促整改、规范或处理，最大限度把问题消化在萌芽状态；第三层专项检查。市、县（区）年初制定“两定点”单位专项检查计划，按照检查率不低于20%的要求开展专项检查，对查出的违规行为依法依规从快从严从重处理。今年上半年，通过网络监管方式发现定点医疗机构重复计费、乱收费、分解住院等违规问题2047项，目前已整改到位824项；专项检查定点医院22家，涉及违规金额515万元。

六、推行一项改革

按照中央、省、市深化医药卫生体制改革的要求，全面推行付费方式改革。以按总额控制为主，按服务项目付费、按病种付费、按人头付费为辅的多元化付费方式，对综合性医院全部实行总额控制付费，对专科医院实行项目付费。年初市政府下达职工、城乡居民医疗保险基金收支计划，县（区）按照收支计划、基金预算管理原则及风险预控机制，结合各定点医疗机构上年度医疗费发生、住院人次等因素，测算、编制基金支出计划到定点医院。建立和定点医疗机构协商谈判机制，形成共识并签订医疗服务协议。年终按付费总额控制实施办法和医疗服务协议约定，逗硬考核兑现。建立激励机制，对管理规范、信誉度高，评定为AA级和A级的定点医院，按照上年度月平均医疗费金额拨付周转金，并优先纳入全省异地就医即时结算定点单位。付费方式改革，全面规范了定点医院医疗服务行为，有效助推了医疗监管工作。