巴中市四举措强化两定点单位监管

巴中市四举措强化“两定点”单位监管

今年以来，巴中市针对基本医疗保险参保覆盖面不断扩大，医疗保险基金支出不断增多的实际，通过“四举措”强化“两定点”单位服务行为的监管，全市“两定点”单位服务行为进一步规范。截止目前，全市共稽核48家定点单位，常规检查20家定点单位，抽取参保患者住院病历2000余份，查处违规费用671万元，追回医保基金及扣取违约金969万元。

监管小组强化专业监管。面向社会公开招聘具有医学、药学、会计、计算机等专业知识人员，组成了3个监管小组，不定期对全市医疗保险定点单位服务行为、履行医疗保险服务协议、执行医保政策的各项规定等情况进行日常检查。对不符合基本医疗保险报销范围的费用，督促定点单位在7天内整改，10天后进行复查，专业的监管逐步规范医院的医疗服务行为。

数据分析强化网络监管。不断完善网络监管平台建设，加强医疗费用数据统计分析，对参保人员在定点单位发生的费用按明细项目进行实时传输，通过“金保工程”医保信息管理系统对各定点单位医疗行为进行网上实时监管，并按月对全市定点单位的各项费用指标进行对比分析，对有质疑的参保个体进行现场核查，对重点指标异常的定点单位进行全面稽核，切实做到点和面结合。

监督举报强化社会监管。在全市定点单位设置了监督举报电话，各级医保经办机构在明显位置设置举报信箱，开通了网上意见箱、留言贴等，多渠道动员社会力量对定点单位监管。今年共接到举报投诉案件32件，调查核实21件，涉及违规金额近10万元，分别对违规单位给予了警告、限期整改和处以违约金、暂停个别医保医师资格等处理。

落实奖惩强化分级监管。全面实行分级评定机制和激励管理机制，凡对评定为AA和A级的定点医疗机构，按上年度月平均费用金额预拨周转金，住院医疗费用优先结算，定点医疗单位自我约束、自我管理的积极性不断提高。今年我市已有3家单位被评定为AA级定点单位，有4家单位被评定为A级定点单位。