太仓经验推广全国2757faaf3fd6e8d07113b1

 
    近日，***深化医药卫生体制改革领导小组发布简报《引入市场竞争 开展大病保险 江苏省太仓市利用商业保险放大基本医疗保障效用》，对太仓市自去年实施的大病住院医疗再保险项目进行了详细介绍，并向有关部门、地区推荐经验。截止今年7月，太仓市“再保险”政策实施一年，共计2600余人受益，享受“再保险”补偿1700万元。
    “主动补偿”式的服务保障重病患者待遇
    “再保险”项目以提高全民大病医保水平为目标，首创式地通过使用良性结余的统筹基金，为所有参保人员购买大病补充保险，由商业保险对因住院而发生的大额自负医疗费用进行再次补偿，减轻病人的经济压力。实际参保人员无需办理任何参保手续，也不用自己再花一分钱，从参保到支付都体现了“再保险”主动式的保障理念。同时，项目通过公开招标确定了“阶梯式”的报销比例，自负费用超过1万至50万的区间内，补助标准相应从53%提高82%，病人自负医疗费用越多，补偿力度越大，最大化、科学化地保障了患重大疾病人员的医疗待遇，大大提高基金的使用效率。“再保险”用小部分的基金保障了全市100%的重大疾病参保人员的医疗待遇，“四两拨千斤”的效果得到了充分体现。

    “加强监管”式的服务放大基金使用效能
    引入商业保险的管理机制，弥补医保经办的力量不足是“再保险”项目除了医疗费用补偿外的另一个精神主旨所在。医与保之间业务信息不对称，造成管理部门缺乏有效的监管手段，通过商业管理参与管理，引入高级医疗专家，建立由医疗专家为主体的医疗保险服务评审机制，提高了保方对医方监管的权威性、正确性、合理性。此外，配合住院医疗费用的审核，对定点单位医疗行为进行监管，为参保人员提供疾病预防与保健方面的咨询与服务，这些做法都有效提升了医保经办管理服务能力，使医保基金的使用效能向全方位辐射。
    “风险共担”式合作淡化逐利行为
    调研本地情况，设定筹资标准、保障范围和待遇参数，进行公开招标，遴选商业保险机构。通过综合比较机构资质、业务优势及考量实际报销比、盈亏率、以及各费用段报销比例等三个维度共14项指标，最终确定合作对象。经过反复协商，双方坚持“风险共担”的原则，一方面承保机构将最终获利水平控制在约定数额以内，多余部分结余返补医保基金，另一方面医保基金也将为其承担约定比例的亏损额，淡化商业保险公司的逐利行为，降低基金的使用风险，使得“获利对象”始终指向参保人员。

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