三水区台昌树脂（佛山）有限公司126火灾事故调查报告

　　2017年12月6日11时50分，位于三水区西南工业园兴业五路18号的台昌树脂（佛山）有限公司1号甲类车间因静电放电引发甲苯着火。经现场及时处置，明火于12时20分扑灭，过火面积约80㎡，1名工人烧伤。事故直接经济损失约36.5万元。 

　　为全面调查事故发生的原因，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（第493号令）和佛山市三水区人民政府《关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复》（三府复〔2012〕19号）规定，现成立由云东海街道办事处、区监察局、区安监局、区公安分局、区环保局、区消防大队、区人社局、区总工会等单位组成台昌树脂（佛山）有限公司“12· 6”火灾事故调查组，对事故进行调查。调查组通过聘请专家协助调查，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定和专家论证，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下： 

　　一、基本情况 

　　（一）事故单位基本情况 

　　公司全称：台昌树脂（佛山）有限公司（后简称“台昌树脂”），类型：有限责任公司（台港澳法人独资），住所：佛山市三水西南工业园兴业五路18号，法定代表人；王孝治，注册资本：壹仟贰佰万美元，成立日期：2002年4月29日，营业期限：2002年4月29日至2022年4月10日，经营范围：生产经营高性能树脂、白胶浆、胶水、绝缘材料，新型轻质高分子墙体材料、水泥轻质构件及工艺品（以上项目不含危险化学品）；不干性醇酸树脂、丙烯酸胶粘剂、压敏胶、油面上光油（以上项目按有效的安全生产许可证经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。） 

　　该公司于2015年8月依法取得佛山市安全监管局核发的危险化学品《安全生产许可证》，有效期至2018年8月9日，生产许可范围：含易燃溶剂的合成树脂、油漆、辅助材料、涂料等制品【闭杯闪点≤60℃】（序号2828）【丙烯酸胶粘剂、压敏胶、不干性醇酸树脂、油画上光油】。 

　　（二）事故有关物质情况 

　　火灾燃烧物：甲苯，别名甲基苯，苯基甲烷，无色透明液体，相对密度( 水=1)：0.87，沸点(℃)：110.6，临界温度(℃)：318.6，临界压力(MPa)：4.11，闪点(℃)：4，爆炸上限%（V/V）：7.1，引燃温度(℃)：552，爆炸下限%（V/V）：1.2。甲苯主要作为有机合成、药物、农药的原料，用作溶剂以及合成甲苯的衍生物。该品易燃，其蒸气与空气可形成爆炸性混合物，遇明火、高热能引起燃烧爆炸，与氧化剂能发生强烈反应。流速过快，易产生和积聚静电；对环境有严重危害，对空气、水环境及水源可造成污染；甲苯属易制毒-3，根据《危险化学品安全管理条例》、《易制毒化学品管理条例》受公安部门管制。台昌树脂使用的甲苯主要用于生产丙烯酸树脂、磨光油；从广东奇化化工交易中心股份有限公司、东莞宏川化工供应链有限公司等4家符合相关资质的供应商处采购，供应商提供供货***服务。2017年该公司已采购约1000吨，月均消耗约100吨，目前罐区（公司只设1个甲苯储存罐）储存甲苯约70吨。 

　　盛装甲苯容器：1000LIBC集装桶（俗称“分装桶”），容量：1000L，外形尺寸：1200 mm×宽1000 mm×高1150mm，装料口径150mm，排阀尺寸：外接口直径75mm通径50球阀，导流管外径58mm，材质为高密度聚乙烯（非导电物质），颜色为白色。分装桶外围为钢框结构固定。经查阅相关资料证实分装桶符合盛装甲苯的安全要求。 

　　（三）事故现场勘查及原因分析 

　　现场勘查情况：经组织专家及技术人员对现场勘查和分析：1号甲类生产车间为钢结构框架，车间约3200㎡，有规划、报建、消防等相关合法手续，地面为普通水泥地。事故发生点过火面积约80㎡；事发区域有1台佳力防爆叉车，叉车前放置的3个呈“品”字形的分装桶，只剩一个已烧变形的空桶和已烧毁的分装桶钢质框架；货叉仍置于上下分装桶中间位置；分装桶附近没有发现使用导静电装置或残骸；事故区域周围配置手提式和推车式灭火器、消火栓、消防喷淋；车间设置了安全警示标志和危险化学品危害告知牌。厂房安装了加湿装置，加湿装置当日正常运转；电线管路按照防爆要求设置。分装桶底座为塑料材质与货叉接触处于静止状态，不会产生碰撞火花；视频显示事发当天的事故现场无临时用电和动火作业，事故当事人没有吸烟或其他明火现象，生产区进口处设有人体除静电装置；员工均着防静电服装。 

　　通过组织专家及技术人员进行事故现场勘查、调查取证和分析，排除明火、电器火花、撞击火花等其他原因引发火灾，认定是由于静电放电引发火灾。分析如下：甲苯移动和分装过程中产生静电积聚，莫明才在分装甲苯时，未采取导除静电措施，静电放电产生火花引燃甲苯，火苗从分装桶入料口喷出，导致火灾发生。 

　　（四）询问和调查情况 

　　经对台昌树脂相关人员调查询问、查阅资料后发现，该公司有建立安全生产管理架构，已建立安全生产责任制及签订层级安全生产责任书，公司可以提供隐患排查与治理、安全生产投入、各类应急预案等台账；企业按要求配备了注册安全工程师，特种作业人员、安全管理人员等均持有有效证件；伤者莫明才高中文化，参加了有机溶剂分装等安全教育和操作规程培训，并经考核合格；该公司与莫明才已签订劳动合同并为其购买了社保及相关保险等。企业的现场安全管理存在如下问题：1.莫明才进行甲苯分装时未报告并采取可靠的安全措施，未在规定的地点分装，违反了公司制定的《有机溶剂分装安全操作规程及注意事项》规定；2.公司安全管理日常巡查不到位，虽然建立了相关巡查制度，但未得到有效落实，当班班长和相关管理人员均未能及时发现莫明才的违规行为。 

　　“12·6”事故发生前，省、市、区安监部门曾多次对事故企业进行安全检查，并要求云东海街道办事处加强对该企业落实主体责任的监督，但云东海街道办事处未能举一反三、引起足够的重视，指导督促企业全面排查治理安全隐患不深入、不细致，对企业监管不严，导致企业落实防静电等防控措施仍存在漏洞。另外，消防和环保部门对该公司进行了检查，对发现的问题提出了整改要求，已经落实闭环管理。 

　　二、事故发生经过和善后处理情况 

　　（一）事故发生经过 

　　2017年12月6日11时30分，台昌树脂1号甲类车间反应釜操作工莫明才当班，发现装有约半桶（400Kg）甲苯的分装桶滴漏严重，于是决定将甲苯分装转移，莫明才分装甲苯过程中，因没有采取导除静电措施，静电产生的火花点燃正在分装的甲苯，火苗从分装桶入料口喷出并蔓延酿成火灾。 

　　（二）事故救援情况 

　　11时50分左右，事故区域发生火灾并产生浓烟，车间消防喷淋系统自动开启，厂区火警铃声鸣响，公司员工按照平时应急演练程序自发组织实施灭火（拨打120、119电话），第一时间关闭事故车间电源总闸，两名工人用灭火器对莫明才身上的火进行扑灭，并将其迅速送往医院救治。同时，其他工人开启泡沫灭火系统，用消防水对着火区域外围实施降温，经过约20分钟紧急救援，火势得到有效控制。119指挥中心接到报警后，迅速派出两台泡沫消防车赶赴事故现场，由消防官兵实施灭火，12时20分大火被完全扑灭。 

　　事故发生地点：台昌树脂1号甲类车间南侧放置空桶的区域。 

　　（三）采取的措施 

　　接到事故报告后，市、区领导，区有关部门及云东海街道办事处高度重视，区相关领导率领安监、消防、公安、环保、应急和云东海街道等相关部门工作人员立即赶到现场处置。安监部门对台昌树脂下达了《现场处理措施决定书》，责令立即停产整顿，在政府职能部门指挥协调和专家指导下，安全转移事故车间的危险化学品，并采取必要的防范措施确保安全。环保部门针对火灾事故造成的环境影响即时开展全方位的环境检测和相关防控措施，环境勘查显示厂区周边环境及大气污染未见异常。因救援及时，处置得当，本次火灾得到及时有效的控制。 

　　相关部门于事故发生的当天成立了事故调查组，开展事故调查和善后处理等工作。按照事故“四不放过原则”，要求台昌树脂在事故现场勘查及调查完毕后，进行全面整改，开展安全评价，经审查合格方可复工。 

　　（四）善后处理情况 

　　目前，伤者莫明才在广州中山大学附属第一人民医院进行治疗，现处于治疗康复阶段。期间，区、镇相关领导和该公司负责人先后到医院慰问伤者，后续医疗救治事宜及相关费用由台昌树脂负责，并得到了有效保障。 

　　三、事故造成的人员伤害和直接经济损失 

　　（一）台昌树脂“12·6”火灾事故造成1人烧伤，受伤人员个人信息如下： 

　　伤者情况：莫明才，男，汉族，高中文化，1983年出生，住址广东省佛山市三水区人，身份证号码：4409821983***。 

　　（二）本次事故造成直接经济损失约36.5万元。 

　　四、事故发生的原因及事故性质 

　　（一）直接原因 

　　莫明才安全意识淡薄，分装甲苯时，违规违章操作，没有采取导静电措施，静电放电产生火花引燃甲苯，是导致本次事故发生的直接原因。 

　　（二）间接原因  

　　一是台昌树脂当班班长黄勇华和安全主管许家林开展现场安全检查不到位。二是公司虽然组织了甲类危化品分装教育和实操培训，并反复强调甲类危化品分装的危险性和相关防范措施的重要性，但公司未能制定有效的监督保障措施来确保教育培训内容的有效落实，仍然存在员工使用危险物品未采取可靠安全措施，违章操作的现象，是本次事故发生的间接原因。 

　　（三）事故性质 

　　根据调查情况，调查组认定，台昌树脂（佛山）有限公司“12·6”火灾事故属于一般生产安全责任事故。 

　　五、事故责任认定及处理建议 

　　（一）事故责任的认定 

　　1.伤者莫明才：虽然参加了安全教育培训并经考核合格，但不遵守公司管理规定，从事非本人工作岗位的有机溶剂分装作业，违章操作，导致火灾事故的发生，对本次事故的发生负主要责任。 

　　2.台昌树脂（佛山）有限公司：安全生产主体责任没有得到有效落实，安全管理不到位；公司没有制定有效的监督保障措施来确保教育培训内容的落实，疏于对员工使用危险物品采取可靠安全措施的管理，莫明才违章操作，导致火灾事故发生。台昌树脂（佛山）有限公司对本次事故的发生负有管理责任。 

　　3.台昌树脂（佛山）有限公司总经理李若云：作为该公司的主要负责人，对本单位的生产安全工作全面负责，但在公司安全生产管理方面存在不足，现场安全管理不到位，对本次事故的发生负有管理责任。 

　　4.台昌树脂（佛山）有限公司安全主管许家林对车间日常安全巡检工作不到位，未发现和制止莫明才的违规违章行为，对本次事故的发生负有管理责任。 

　　5.台昌树脂（佛山）有限公司车间当班班长黄勇华疏于管理，未发现和制止莫明才的违规违章行为，对本次事故的发生负有管理责任。 

　　6.云东海街道办事处督促危化企业落实安全生产主体责任工作不严不实，检查不细致，对本次事故的发生负有属地监管责任。 

　　（二）处理建议 

　　经调查分析，根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，对事故相关责任人和单位处理建议如下： 

　　1.由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对事故发生负有责任的台昌树脂（佛山）有限公司及总经理李若云依法予以行政处罚。 

　　2.责成台昌树脂依据公司相关规定对许家林、黄勇华、莫明才进行处理，并将处理结果报三水区安监局。 

　　3.责成云东海街道办事处向三水区人民政府作出深刻书面检讨，取消云东海街道办事处2017年度安全生产考核评选先进单位资格。 

　　六、事故防范及整改措施 

　　台昌树脂“12·6”火灾事故是一起典型员工违规违章操作、企业安全生产主体责任落实不到位导致的事故；各相关企业一定要认真吸取事故教训，采取有力措施，严防类似事故发生。 

　　（一）全面开展安全生产大检查大整治。区相关部门、各镇政府（街道办事处）按工作要求，全面推进危险化学品安全综合治理工作。严格按照今冬明春安全生产大检查行动，以及《化工和危险化学品生产经营单位重大生产安全事故隐患判定标准（试行）》（以下简称《判定标准》）等工作要求，对辖区内危险化学品从业单位特别是涉及“两重点一重大”的危险化学品从业单位进行全面排查整治，坚持对重大事故隐患“零容忍”。督促辖区内相关化工和危险化学品企业严格对照《判定标准》，开展重大隐患排查治理，建立重大隐患治理台账，安排专人跟进隐患整改落实情况，形成闭环管理。 

　　（二）加大安全生产执法检查力度。区相关部门、各镇政府（街道办事处）组织对辖区内危险化学品从业单位进行执法检查，对发现违法违规行为的，按照“四个一律”的要求，依法依规严肃查处。通过强化监管，进一步提升危险化学品领域本质安全水平。 

　　（三）加强员工安全培训。台昌树脂要严格按照要求开展员工安全培训教育，要结合具体岗位的特点，开展有针对性的培训教育，提高培训实效，强化全体员工的安全意识；企业主要负责人和安全管理人员每年依法参加安全培训，并经考核合格；特种作业人员必须依法持证上岗。 

　　（四）严格落实安全生产规章制度和操作规程。台昌树脂要举一反三，采取强有力的措施，全面加强日常安全管理，特别是对重点岗位作业、危险化学品“跑、冒、滴、漏”、防静电管理、特殊作业管理等高危环节的管理，加强现场巡查；严格落实动火作业、高处作业等特殊作业审批制度，严格遵守安全操作规程，坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反规定冒险作业等“三违”现象。 

　　三水区台昌树脂（佛山）有限公司 

　　“12·6”火灾事故调查组 

　　2018年2月8日