关于佛山市高明区骏马染线厂831生产安全事故的调查报告

佛山市高明区骏马染线厂“8·31”

生产安全事故的调查报告

2015年8月31日下午16时43分许，佛山市高明区骏马染线厂发生一起事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，高明区政府成立了由高明区安全监管局、高明公安分局、高明区监察局、高明区人资社保局、高明区总工会、荷城街道办等有关领导和人员组成的“8·31”事故调查组，并邀请了高明区检察院派员参与事故调查。调查组坚持实事求是、尊重科学、依法依规的原则，通过现场勘查、调查取证，分析研究，查明了事故发生的经过、直接原因和管理原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议，同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范及整改措施建议。形成事故调查报告如下。

一、事故单位基本情况及有关人员情况

1.佛山市高明区骏马染线厂，持有《营业执照》，注册号440***********0，类型为普通合伙企业，经营场所佛山市高明区荷城泰安路文城区北则，执行事务合伙人肖展华，成立日期2002年5月27日，经营范围是加工：涤纶线纱加工染整。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.肖展华，男，汉族，广东佛山人，系佛山市高明区骏马染线厂执行事务合伙人、主要负责人。

二、事故发生经过和救援处置情况

（一）事故发生经过

2015年8月31日下午16时43分许，佛山市高明区骏马染线厂染整车间（脱水工序）一台正在作业运转的脱水机，突然发生断裂、脱落事故，脱水机外壳（内胆）与底座分离甩出，脱水机机盖、螺丝等零部件飞出，击中旁边工人罗金发，造成罗金发当场死亡。

（二）事故应急救援情况

1.应急救援情况。事故发生后，高明区公安、安监以及荷城街道等相关部门迅速赶赴事故现场，开展救援和设置警戒带划设警戒区，保护事故现场，迅速对事故现场进行了勘验、检查，收集证据等事故调查工作。

2.应急救援评估。事故发生单位以及高明区、荷城街道办和有关部门应急反应较为迅速及时，科学研判事故情况及可能造成的损失，现场管理基本符合要求，新闻舆情应对快速，善后工作有效及时。

（三）事故现场勘查情况

染整车间（脱水工序）门口左侧安装了4台脱水机，发生事故的脱水机是第3台（由门口往车间）,车间外通道安装了3台脱水机。发生事故的脱水机筒体（外壳、内胆）脱落在底座旁边，现场散落有螺丝、底座铁块、脱水机盖等零部件。脱水机内胆（内筒）直径120cm，内胆已断裂，断裂处宽40cm。脱水机外壳直径140cm，外壳周围下部焊接有6个“L”型金属片，用于连接脱水机外壳和底座，现场“L”型金属片均已断裂。脱水机底座直径130cm，底座周围有6个螺丝孔，孔径12mm，6个螺丝孔上安装的螺丝部份已断裂。底座上安装的电动机原有2个螺丝与底座连接，现场1个螺丝连接处断裂，裂开距离43cm。

三、事故人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

死者罗金发，男，24岁，贵州人。

（二）事故造成的直接经济损失情况

经统计，事故造成直接经济损失约83万元。

四、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

该公司染整车间的脱水机在运转时底座突然断裂，致使脱水机在高速运转中受力不均，造成内胆与外壳撞击、脱落，脱水机零部件脱落因旋转离心力飞出，击中旁边工人罗金发，是此次事故的直接原因。

（二）间接原因

佛山市高明区骏马染线厂安全意识淡薄，安全责任不落实、安全管理不到位以及主要负责人安全生产管理职责履行不到位是事故发生的间接原因。

（1）佛山市高明区骏马染线厂未健全安全生产责任制，未制定并发布脱水机安全操作规程，未按规定组织从业人员安全生产教育和培训，致使从业人员不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，不了解事故应急处理措施；未认真落实安全生产事故隐患排查治理工作，未按规定开展事故隐患排查治理工作，未认真对脱水机开展隐患排查，未及时发现并消除事故隐患。

（2）肖展华，作为佛山市高明区骏马染线厂的主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，未健全本单位安全生产责任制，未认真组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患。

（3）阳日洲，作为佛山市高明区骏马染线厂厂长、安全管理人员，为该厂安全生产直接责任人员，未认真履行安全生产管理职责，开展安全生产教育培训、隐患排查治理工作不到位，未及时消除事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，高明区“8·31”事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位和个人

1.佛山市高明区骏马染线厂未落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，建议高明区安监局依法给予行政处罚。

2.肖展华，作为佛山市高明区骏马染线厂的执行事务合伙人、主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，建议高明区安监局依法给予行政处罚。

（二）其它处理建议

1.阳日洲，作为佛山市高明区骏马染线厂安全生产管理人员，未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任，建议佛山市高明区骏马染线厂依照本单位有关规章制度给予处分。

    六、事故防范和整改措施

为了认真吸取事故教训，贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，防止类似事故的发生，提出以下防范和整改措施：

（一）认真落实企业安全生产主体责任。一是切实开展隐患排查治理。要根据企业实际情况，制定隐患排查治理制度，认真开展经常性安全生产检查，并如实记录隐患排查治理情况。二是认真开展从业人员安全培训。要按规定对从业人员开展上岗前安全生产教育和培训，使从业人员熟悉安全操作规程，掌握安全操作技能，了解事故应急处理措施。三是开展应急救援演练。企业要制定应急救援预案，并根据生产经营活动中存在的事故风险，组织应急救援演练。

（二）加强安全生产宣传教育，强化企业主要负责人安全意识。进一步加强《安全生产法》等法律法规的宣贯工作，全面提高企业负责人、安全管理人员和全体职工的安全意识。督促企业主要负责人应当参加安全生产学习，具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生知识和管理能力，熟悉应当履行的安全生产管理职责，增强企业落实安全生产工作的责任感和自主性。

（三）加强警示教育，排查事故隐患。各镇（街道）要向辖区内相似行业或者使用类似设备的生产经营单位通报“8.31”事故情况，深刻吸取事故教训，督促生产经营单位认真开展安全生产执法检查，落实隐患整改和安全防护措施。