光明区马田办事处金泽公司620高坠事故调查报告

　　2018年6月20日上午7点30分许，光明区马田办事处马山头社区深圳市金泽自动化设备有限公司发生一起高坠事故，造成一人受伤。

　　事故发生后，区领导高度重视，作出批示要求做好事故调查，理清责任，依法处理，采取切实措施防止类似问题发生。光明区安监局、光明公安分局（马田派出所）、马田办事处等相关部门接报后迅速赶赴现场，组织开展善后及调查处理工作。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，为落实安全事故“四不放过”的要求，查清事故原因，明确事故责任，落实隐患整改，区政府成立了由区安监局、纪检监察局、群团工作部、光明公安分局（马田派出所）等部门组成的光明区马田办事处金泽公司“620”高坠事故调查组（以下简称调查组）。具体情况如下：

　　一、事故发生单位及事故工程概况

　　（一）事故相关单位概况

　　1、深圳市金泽自动化设备有限公司（以下简称“金泽公司”），统一社会信用代码：9144***********33W，主体类型：有限责任公司，法定代表人：毛雅莉，住所：深圳市光明新区马田街道马山头第六工业区9栋1楼A区。

　　2、汪思开个体施工队，主要负责人汪思开，未在工商部门登记注册，未取得合法营业资质，无相关施工资质，无固定经营场所和固定从业人员。

　　（二）事故工程相关概况

　　2018年5月23日，金泽公司的门卫刘尧多收到《马田办事处铁皮棚建筑消防安全隐患整治告知书》（以下简称“《告知书》”），要求金泽公司在5月28日前拆除铁皮棚。门卫刘尧多将《告知书》签收后，将《告知书》一事告知了金泽公司的实际主要负责人周殿军，刘尧多提议将铁皮棚拆除工程发包给做收废铁生意的汪老板（汪思开），周殿军同意了这个建议。

　　金泽公司以口头协议的方式将铁皮棚拆除工程发包给汪思开，约定由汪思开负责拆除铁皮棚并清空场地，拆除后的铁皮棚废材料归汪思开所得，金泽公司不再另行支付相关拆除费用。

　　汪思开承包工程后，联系巫碧生、罗德平等4人前往金泽公司进行铁皮棚拆除工作，并且汪思开与巫碧生、罗德平等4人达成口头协议，将铁皮棚拆除后的废品变卖后，汪思开分得1000元人民币，剩下的钱由巫碧生、罗德平等4人平分。

　　（三）事故相关人员情况

　　汪思开，男，54岁，承包拆除铁皮棚工程的收废铁老板。

　　罗德平，男，52岁，汪思开找的拆除铁皮棚工人。

　　二、事故经过及救援、应急情况

　　（一）事故发生经过

　　2018年6月20日上午7点14分左右，巫碧生、罗德平等4人前往金泽公司开始拆除铁皮棚，罗德平在向铁皮棚顶部攀爬过程中，从人字梯踩向铁皮棚一卷帘门上方的挡雨檐，企图通过踩住挡雨檐爬上铁皮棚顶部，由于挡雨檐无法承受罗德平身体的重量，挡雨檐突然坍塌，罗德平从约2米高处坠落受伤。

　　（二）事故救援情况

　　罗德平从高处坠落受伤，受伤后被送往光明区人民医院抢救后病情已基本稳定。

　　三、事故造成人员伤亡情况及事故善后情况

　　（一）事故造成人员伤亡情况

　　事故共造成1人受伤，伤者罗德平，男，52岁。

　　（二）事故善后情况

　　伤者罗德平仍在医院接受治疗，期间已完成手术，病情基本稳定。金泽公司为罗德平支付手术及医疗费用七万元整，巫碧生为罗德平支付手术及医疗费用三万元整。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　伤者罗德平本人安全生产意识淡薄，在高空作业时未采取正确有效安全防护措施，冒险作业，不慎从高处坠落，导致事故发生。

　　（二）间接原因

　　1、金泽公司将铁皮棚拆除工程发包给不具备安全生产条件的汪思开个体施工队，未对汪思开个体施工队的安全生产工作进行统一协调、管理。

　　2、汪思开个体施工队在不具备安全生产条件的情况下，擅自组织巫碧生、罗德平等4人开展铁皮棚拆除作业，对作业现场安全管理不到位，未为工人提供符合国家标准或行业标准的安全防护用品。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起因个体施工队无合法营业资质，不具备安全生产条件，作业工人未佩戴安全防护用品冒险作业，现场安全管理不到位而引发的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）事故责任单位

　　1、金泽公司，将铁皮棚拆除工程发包给不具备安全生产条件的汪思开个体施工队，未对汪思开个体施工队的安全生产工作进行统一协调、管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，对事故发生负有主要责任。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款的规定，以及《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函[2014]136号）和《关于1-2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函[2015]367号）文件的精神，对于造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚。因此，建议不对金泽公司给予罚款处罚。

　　2、汪思开个体施工队，不具备安全生产条件,对作业现场安全管理不到位，未为工人提供符合国家标准或行业标准的安全防护用品，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第四十二条的规定，对事故发生负有责任。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款的规定，以及《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函[2014]136号）和《关于1-2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函[2015]367号）文件的精神：对于造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚。因此，建议不对汪思开个体施工队给予罚款处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1、罗德平，伤者，现场施工工人，安全意识淡薄，未正确佩戴和使用劳动防护用品，冒险作业，对事故发生负有直接责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定。鉴于罗德平已在事故中受重伤，建议免于追究其责任。

　　2、汪思开，个体施工队主要负责人，在事故调查处理期间擅离职守，拒绝承担赔偿责任，且存在逃匿行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十七条的规定，建议由光明区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第一款的规定对其进行处理。同时，对于其逃匿行为，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第一款的规定，建议由深圳市公安局光明分局依法对其进行处理。

　　六、防范措施和建议

　　（一）金泽公司应吸取本起事故的深刻教训,切实落实企业安全生产主体责任,进一步加强安全生产管理工作,做到如下要求：

　　1、要进一步落实安全生产责任制,建立健全安全生产各项规章制度,不得将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的单位或者个人。

　　2、要加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查，及时发现安全问题并督促施工单位整改到位。

　　3、公司主要负责人要切实履行安全管理职责,加强对公司安全生产的监管力度,及时督促、检查本单位的安全生产工作,消除生产安全隐患。

　　（二）汪思开个体施工队不具备安全生产条件不得非法承接工程。

　　光明区马田办事处金泽公司

　　“620”高坠事故调查组