关于福永街道兴围路口雨污分流工程1118（2018）燃气管道泄漏事故的调查报告

　　2018年11月18日，中国十九冶集团有限公司在福永街道兴围社区兴围路口雨污分流工程管网施工过程中挖断中压燃气管道，造成燃气管道泄漏，引起较大社会影响。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）、《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》（深宝府办[2014]6号）的规定，区政府成立了由区住建局（区质量安全站）牵头，区安监局、宝安公安分局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，并邀请区监委派人参加，开展事故调查处理工作。现该起事故调查工作已完毕，具体情况报告如下：

　　一、事故基本概况

　　（一）事故发生地点情况

　　事故发生地点位于宝安区福永街道兴围社区兴围路与宝安大道交界处附近，具体位置靠近道路人行道边缘，事故发生位置点后方5米左右为一居民楼，在居民楼一楼有聚鑫宾馆和重庆外婆家面馆两家营业门店字样。

　　（二）事故发生单位及工程情况

　　1.事故发生单位概况

　　施工单位：中国十九冶集团有限公司（以下简称“十九冶公司”），注册地址为四川攀枝花市炳草岗，法定代表人为田野，统一社会信用代码：9151***********23Y，该公司具有建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包特级资质，资质证书编号D151013969。

　　曹康武，男性，1968年1月21日出生，住址：广东省深圳市南山区龙珠四路337号怡然天地居B栋B2-202房，十九冶公司深圳分公司副总经理。

　　周理军，项目经理,一级建造师注册编号：川151****29997，安全生产考核证编号：川建安B（2013）0000886，发证机关：四川省住房和城乡建设厅。

　　王玉柱，安全主任，考核证书编号：511****0012292，发证机关：四川省住房和城乡建设厅。

　　张怀兵，安全员，证书编号：180****015038。

　　2.事故相关单位概况

　　（1）建设单位：深圳市宝安区环境保护和水务局（以下简称“区环水局”），法定代表人：李育基，机构性质：机关，统一社会信用代码：1144***********157，机构地址：深圳市宝安区新安街道新安二路96号环保楼。

　　项目负责人：柯华斌，男性，1988年8月10日出生，住址：广东省深圳市宝安区宝城39区68栋201。

　　（2）监理单位：深圳市建艺国际工程顾问有限公司（以下简称“建艺顾问公司”），注册地址为深圳市罗湖区深南东集浩大厦401，法定代表人为罗泽锋，项目总监为张进良，该公司成立日期为1995年09月07日，统一社会信用代码：9144***********40U。该公司具有房屋建筑工程监理甲级、电力工程监理甲级、公路工程监理甲级、市政公用工程甲级、机电安装工程监理甲级资质。

　　张进良，项目总监，注册监理工程师证书编号：44000220

　　马继涛，专业监理工程师，项目现场管线工程师，负责地下管线保护工作，资格证书编号：G168760。

　　（3）燃气产权单位：深圳市燃气集团股份有限公司（以下简称“市燃气公司”），统一社会信用代码为：9144***********92D，法定代表人李真，注册所在地：深圳市福田区梅坳一路268号，成立日期1996年4月30日。经营范围为管道燃气储存、输配、充装、供应等。燃气经营许可证号：粤建燃证字03-0049号，发证机关：深圳市住房和建设局，发证日期：2017年7月4日 。

　　区域负责人：杨洋，性别，男性，职务：副经理，负责分管西部片区巡查队和巡查班组。住址：广东省深圳市福田区侨乡路1031号香蜜湖豪庭阳光亭2座1D。

　　燃气巡查员：鲁宏喜，男性，住址：湖南省常德市鼎城区周家店镇合自山村2村民组。

　　燃气巡查员：刘超，男性，住址：吉林省农安县合隆镇陈家店村王家窝卜屯。

　　（4）政府部门安全监管单位：深圳市宝安区建设工程质量安全监督站（以下简称“区质安站”），法定代表人：陈晓华，统一社会信用代码：12440306G34793025X。登记管理机关：深圳市宝安区事业单位登记管理局，住所：深圳市宝安区新安街道十六区住房和建设局大楼六楼，主要负责在区建设行政主管部门报建的建筑工程和市政工程的质量安全、文明施工和竣工验收监督管理工作。

　　3.事故工程概况

　　事故工程为大空港片区正本清源工程（设计采购施工总承包），工程所在地为深圳市宝安区，改造涉及234个排水小区，主要建设内容为工业区、公建区、居住区拟新建雨水管、排污管、雨水明渠和建筑立管等。合同价款为914317831元，计划合同日期为2018年12月31日。实际开工日期为2018年8月1日，建设单位是区环水局，勘察设计单位是中国电建集团西北勘测设计研究院有限公司，施工单位为十九冶公司，监理单位为建艺顾问公司；该项目为协议监管项目，于2017年7月完成开工前相关手续。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2018年11月18日10时45分许，十九冶公司在福永街道兴围路和宝安大道交叉口位置进行管网施工开挖作业过程中，十九冶公司现场作业人员陈基林（司机）、张文采（指挥）和技术员郭亦胜等人将埋置于地下的中压燃气管道（D=160）挖断，造成燃气管道泄漏。

　　经查：

　　1.十九冶公司未在开工3日前将开工时间、施工范围书面通知市燃气公司，未对事故工程施工范围内地下燃气管线分布情况进行查明，未对施工作业人员进行三级安全教育和安全技术交底，未探查地下燃气管线分布状况直接进行机械开挖。

　　2.建艺顾问公司在事故发生前，未及时将工程存在燃气管线保护措施不到位的重大事故隐患向区质安站报告。

　　3.政府部门安全监管单位监督管理情况：该项目由区质安站监督管理，在事故发生以前，区质安站例行巡查周期一个月至少一次，同时通过微信平台、当面传达等方式及时向该项目传达和发放了上级主管部门的相关指示及通知文件。共向该项目发放了红色警示一份、期限2个月，黄色警示一份、期限2个月，《广东省住房和城乡建设厅房屋市政工程施工质量安全违规行为记分通知书》7份，包括项目经理3份，施工企业1份，监理企业1份，总监理工程师2份；向该项目发放了执法文书共13份，其中包括施工单位停工整改通知书4份，施工单位责令整改通知书1份，监理单位责令整改通知书4份，项目经理不良行为认定书2份，项目总监不良行为认定书2份。对现场发现的安全隐患，区质安站均已督促相关责任主体单位按要求落实整改。质安站对大空港片区正本清源工程（设计采购施工总承包）未发现安全监管履职不到位的情况。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，现场技术人员郭亦胜第一时间通知带班组长秦国华，由秦国华通知建设、施工、监理单位，并拨打110报警。建设单位、施工、监理单位项目负责人赶赴现场做应急处理，施工现场停止作业，并拉起警戒线，疏散人员，打开雾炮机稀释空气中泄漏的燃气，等待燃气产权单位和消防救援。11时左右，燃气产权单位救援人员和消防应急救援队伍抵达，对现场已损坏的燃气管道进行抢修，对损坏的燃气管道进行更换，下午14时22分左右，完成对燃气管道的抢修工作，15时15分左右，完成了地下燃气管线的恢复工作，实现正常供气。

　　消防救援队伍全程协助开展救援工作，本次施工开挖造成燃气泄漏事故未造成人员伤亡和严重的经济损失，但由于造成燃气管道破坏，燃气泄漏，造成了较大的社会影响，事故发生后，市、区相关部门赶赴现场进行指挥，及时消除造成的险情，未造成次生事故及损失扩大。

　　三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故未造成人员伤亡。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　事故造成地下中压燃气管道的泄漏，直接经济损失4.6万，但引起较大的社会影响（影响周边居民用户2158户、公用户30户用气）。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　十九冶公司在管网施工开挖过程中，由现场作业人员盲目实施机械开挖，未按规定首先进行人工开挖，探查燃气管道的地下管线分布位置和情况。       

　　（二）间接原因 

　　1.十九冶公司未在开工3日前将开工时间、施工范围书面通知市燃气公司，未首先进行人工开挖探查地下燃气管线分布状况，盲目进行机械开挖。

　　2.建艺顾问公司及其负责人张进良未及时将工程存在燃气管线保护措施不到位的事故隐患向住建局质安站报告。

　　3.十九冶公司负责人曹康武未认真督促检查本单位的安全生产工作，及时消除工人违章作业的生产安全事故隐患。

　　4.十九冶公司施工班班组长秦国华违章指挥作业人员盲目进行机械开挖。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起因施工单位违法违章施工，监理单位未认真履行安全管理职责，作业人员违章作业而引发的生产安全责任事故。 

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）事故责任单位

　　1.十九冶公司未在开工3日前将开工时间、施工范围书面通知市燃气公司，未首先进行人工开挖探查地下燃气管线分布状况，盲目进行机械开挖，其行为违反了《深圳市燃气管道安全保护办法》第三十七条第一款、第三十八条第一款的规定，建议由深圳市宝安区住房和建设局（以下简称“区住建局”）依据《深圳市燃气管道安全保护办法》第四十七条第（一）项、第（二）项的规定对其进行行政处罚。同时由深圳市住房和建设局对十九冶公司下发停工通知书，由区住建局给予其红色警示两个月。

　　2.建艺顾问公司在施工作业前和施工过程中，对发现的重大事故隐患未及时上报，违反了《深圳市生产经营单位安全生产主体责任规定》（深圳市人民政府第308号令）第三十三条第二款内容，建议由区住建局按照《深圳市生产经营单位安全生产主体责任规定》第四十九条第（二）项的规定对其进行行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.十九冶公司负责人曹康武未认真督促检查本单位的安全生产工作，及时消除工人违章作业的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对本起事故负领导责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　2.十九冶公司施工班班组长秦国华违章指挥作业人员盲目进行机械开挖地下燃气管线，其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局第15号令）第四十五条第（二）项的规定，对本起事故负重要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　3.建艺顾问公司负责人张进良对安全生产管理工作不力，对事故发生负有责任，建议建艺顾问公司按照公司规章制度予以处理，并将处理结果报深圳市宝安区住建局备案。

　　六、防范和整改措施建议

　　为吸取事故教训，加强建筑施工安全生产管理，防止类似事故再次发生，按照“四不放过”的原则，采取以下主要措施:

　　（一）区住建局责令十九冶公司做好全面排查治理工作，配合主管部门对事故进行调查处理，消除安全隐患。

　　（二）区环水局在开工前应按规定到有关单位查询并收集施工范围及施工影响范围内所有燃气管线、设施等情况，并督促施工和监理单位做好相关工作。

　　（三）建艺顾问公司应严格落实企业主体责任，加强对施工现场的监理，对发现的重大事故隐患问题应当及时督促施工单位整改，对拒不整改的应立即报告建设主管部门，切实履行好监理职责。

　　（四）市燃气公司要切实做好燃气管道的日常巡查检查工作，对燃气管线的走向分布和地面燃气标识的设置情况进行全面排查确认，精准掌握地下燃气管线的位置。对在巡查中发现的违法违规施工问题要及时制止并上报给住房建设主管部门，要严格审查建设、施工、监理单位共同提交的地下管线保护方案和专项施工方案，对于不符合要求的方案督促其完善。要规范施工现场的交底工作，形成书面交底记录。

　　（五）各建设、施工、监理单位要认真学习和贯彻《建设工程安全生产管理条例》、《城镇燃气管理条例》、《中华人民共和国安全生产法（2014年修订）《深圳市住房和建设局关于加强建筑施工地下管线保护工作的紧急通知》、《深圳市住房和建设局关于加强建筑施工地下管线保护工作的补充通知》等文件，切实加强建筑施工安全生产管理特别是地下管线的保护工作，进一步加强对工人的安全培训教育，提高工人安全生产意识，杜绝违章作业。

　　（六）区住建局质安站应加大监督执法力度，对发现的一般和重大事故隐患及时向建设、施工、监理单位发出整改和停工通知书，督促其整改落实，对未履行或者履行职责不到位的单位及有关责任人进行严厉处罚。                                                                                     

　　福永街道兴围路口雨污分流工程“11.18”

　　燃气管道泄漏事故调查组