广州仅用4个月完成跨省异地就医结算系统上线目前180家医保定点医院已联网

结算一张网 民生大棋局

广医一院，办理出院结算的病人及家属。

******视察广东时提出，要切实保障和改善民生，把就业、教育、医疗、社保、住房、家政服务等问题一个一个解决好、一件一件办好。为学习贯彻落实******系列***精神以及党的十九大关于加强社会保障体系建设、******关于推进跨省异地就医住院费用直接结算工作的决策部署，广州全力推进2018年市十件民生实事中“推进异地就医直接结算”工作，着力提升群众获得感幸福感安全感。

由于汇聚了大量优质医疗资源，周边省市参保人普遍将广州作为主要的异地就医地。结合就医量较大的实际，广州积极探索有特色、高效率、广覆盖的异地就医新机制。目前，全市符合要求的全部二、三级医保定点医院均可提供住院异地就医联网直接结算服务。本市异地就医参保人可选择9363家异地定点医院住院直接结算，群众异地就医更加便捷。

2015年10月

广州实现省内就医异地直接结算

2017年2月

广州实现跨省就医异地直接结算

案例聚焦

医保异地就医直接结算

阿婆有了“救命安心丸”

10月31日，广州医科大学附属第一医院（以下简称“广医一院”）出院结算窗口，来自湖南的王朋递上母亲的二代社保卡，医院工作人员刷卡后，系统显示广东省跨省异地就医住院结算单，结算单上清楚显示了医保基金支付及个人支付两部分。王朋刷卡支付个人支付部分后，出院结算手续完成，整个过程只用了几分钟时间。

在带母亲到广州治病前，王朋不知道异地就医可以直接结算，来广州之前还向亲友借了钱准备垫付医药费。母亲入院后，他听说可以直接结算，就让亲戚在老家办了备案，在出院时就能直接结算，不用再回老家报销。“真的太方便了！”王朋连声说。

“这短短的几分钟背后，是医院和政府部门各个环节的各司其职。”广州市医疗保险服务管理局（下简称“广州市医保局”）异地保障处处长姚富庆回忆，去年跨省异地就医直接结算工作启动前一周，国家、省、市人社部门到医疗机构进行系统联调联试，在一家医院，工作人员从下午三点开始连续工作至次日凌晨一点多，才把各种问题排查解决。

医院和医保多方协调

无备案阿婆顺利结算

令广医一院副院长黄锦坤印象最深刻的是首宗跨省异地就医联网结算——去年3月，一名来自湖南的74岁阿婆因为糖尿病高渗性昏迷、代谢性酸中毒伴肺部感染入院，病情极其危急。入院时，阿婆没有办理异地就医直接结算备案手续，也没有进行直接结算必须的二代社保卡，而高昂的医疗费用让家属十分发愁。了解到情况后，医院与病人家属、广州市医保局协调沟通，广州市医保局工作人员来到广医一院，立即协调阿婆参保地的社保经办机构，并详细指引其办理异地就医手续。

“医疗保险异地就医直接结算对于与‘死神’赛跑的患者来说，是宝贵的‘救命安心丸’。”广医一院医保办主任谭卉妍说，得知阿婆的情况后，参保地的社保经办机构特地赶到广州，与广州市医保局现场解决备案和社保卡问题。最终，阿婆顺利办理了备案手续，出院时实时结算医疗总费用9.26万元，医保记账报销8.59万元，大大减少了患者家属的垫支负担和来回奔波报销的繁杂手续。

建立联络员协调制

随时响应解决问题

没有备案、缺少二代社保卡、系统运行问题……这些问题都会影响病人顺利实现异地就医直接结算。“病人就站在窗口前等着，问题不解决会很着急，给我们解决问题的时间很短。”姚富庆说，结算系统经过的节点很多，特别是跨省结算的，需要经过医院、市、省、人社部中心平台、参保省、参保地等多个节点，其中一个环节出现问题，就会结算不成功。一旦出现结算不成功情况，就需要从医院开始逐个环节排查。

目前广州市医保部门已形成一整套协调机制，即建立联络员机制，落实就医地信息系统保障维护、应急响应制度。一旦遇到问题，由就医医院发起，各级经办、信息部门、系统开发公司联合解决。如今，在入院登记或出院结算过程中出现问题，基本可以在几分钟内解决，时间长的1～2天内解决。

这套协调机制在广州市医保局越秀分局得到了最大的运用。自2015年以来，越秀区20家三级定点医疗机构、8家二级定点医疗机构均已启动异地就医直接结算。越秀分局费用审核结算二科科长罗芳介绍，该局与越秀区开展异地就医直接结算的医院建立高效沟通联络机制，通过QQ群、微信工作群等，医院如遇问题可及时反馈并得以解决。

首创异地送卡***

给参保人带去温暖

作为就医地，广州承接了大量的外地参保人的直接结算；同时，广州亦作为参保地为在外地就医的广州医保参保人提供服务。

“去年我们为异地安置的参保人开展送卡***活动，至今记忆犹新。”罗芳说，去年，针对部分在异地安置的参保人回穗领卡不便情况，广州市医保局组织了8个工作小组赴全国20个城市，将办理异地就医结算所需的二代社保卡送到有迫切需要的参保人手上。“有一位90多岁的参保人，家住八楼，我们把二代社保卡送到他手上时，他十分感动，还说以前觉得报销麻烦，都不敢到家旁边的省立医院看病，现在放心了。”

广州医保参保人的异地就医备案手续不断优化。跨省及省内异地就医业务纸质审批单盖章确认手续已取消，参保人无需再跑到外地定点医院盖章确认。参保人可通过异地就医业务电话、网上办理备案业务。现在，广州本市医保异地就医参保人可在全省、全市范围异地就医定点医疗机构直接结算，无需选定异地就医医疗机构。

基层思考

广州市医保局异地保障处处长姚富庆

异地结算纳入本地管理

让管理成本“1＋1＜2”

2015年以来，国家人社部启动异地就医直接结算项目，广州作为广东省内首批开展跨省、省内异地就医直接结算项目的城市，于2015年10月、2017年2月分别成功实现省内及跨省异地就医直接结算。今年，“推进异地就医直接结算”工作成为广州市十件民生实事之一。

广州市医保局异地保障处处长姚富庆表示，结合广州实际，医保部门一直积极探索有特色、高效率、广覆盖的异地就医新机制。其中，结合省内异地就医量较大的实际情况，明确在异地就医结算系统平台建设中优先完成广州作为就医地的系统建设计划，加强经办机构和信息化综合管理机构能力建设。在推进跨省异地就医系统建设过程中，建立与人社部、省社保局、联网定点医院纵向相通，与市税务局、制卡银行等单位横向相连的立体化协调机制，高效推进异地就医结算系统建设，在短短4个月内快速完成系统上线。

异地就医结算人次、业务数量巨大且逐步增长，姚富庆表示，医保经办机构监管压力较大是后续工作面临的问题，将继续加强就医管理的政策引导，控制主观盲目的选择异地就医行为，避免造成医保就医“全国漫游”的局面，合理控制异地就医医疗费上涨过快的问题。

“国内医保政策尚未统一，医保经办部门要了解各地政策，做好解释、协调工作，让参保人明明白白结算。”姚富庆说，异地就医业务已经占广州医院住院业务的一半左右，广州医保经办机构人员并无增加，但要承接新增的就医管理业务。为此，在推进异地联网定点医疗机构的上线工作中，将异地医保参保人的就医及结算纳入本地管理，统一操作流程，让管理成本“1＋1＜2”。

此外，因各地政策、管理要求存在差异，就医地医保经办机构对定点医院的监管的复杂性和难度也在增加。姚富庆表示，目前建立了定点医疗机构申报基金支付医疗费用的二级审核制度、大额医疗费用专家评审制度等审核制度，加强对定点医疗机构的考核，并将考核、评定结果应用到医疗费用支付中。将制订医保定点医疗机构的异地就医准入标准及退出机制，将医保服务好、管理规定执行到位的医保定点医疗机构纳入，将医保服务不到位、管理规定执行不严，尤其是出现过违规骗保的医疗机构排除在外。

专家点评

暨南大学医学院副教授夏苏建

加强分类管理避免异地就医被滥用

暨南大学医学院副教授夏苏建曾做过异地就医研究课题，其中一项满意度调查显示，广州异地就医直接结算工作满意度达到88.9％，这项民生实事，真正做到了减少患者垫支的经济负担以及报销来回跑的成本。

“广州市异地就医直接结算的探索开展得比较早。”夏苏建表示，2009年开始广州市就为异地就医直接结算做了统筹安排。联网系统建设也开展得比较早，是广东省内唯一的跨省异地就医直接结算试点城市。相关规章制度建设也比较扎实，比如，在去年修订的《广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法》中，新增了异地就医管理的章节。

夏苏建指出，在异地就医直接结算工作推出之前，参保人异地就医的待遇享受仅能依靠零星报销途径来解决，除了存在医保参保人要垫支和来回跑的麻烦之外，还存在“医、保、患”信息不对称、医保经办机构事后审核难的问题，是骗保的高发地。落实异地就医直接结算工作，既解决了参保人跑腿、垫支的问题，也解决了异地就医医保监管难问题，提高了医疗保险基金使用效率。

他认为，下一步应加强异地就医分类管理，鼓励有序就医，保障合理就医需求，排除主观盲目异地就医行为。在直接结算工作方面，要在宣传政策的基础上，加大有序就医、分级诊疗的宣传。要提高社保卡制发卡效率，保证联网系统运行顺畅。在合理控制异地就医医疗费方面，他建议将异地就医人群纳入本地医保支付方式改革中。

夏苏建指出，人们对优质医疗资源的追求和资源分布不均衡的矛盾，以及人口流动常态化、更多的老人随子女异地居住等原因，造成了异地就医的情况出现。因此从长远看，要根本解决异地就医问题，需要落实三医联动，增强基层医疗机构服务能力。推进医保省级统筹，实现基本医疗保险城乡一体化。

数说结算

137.27万人次

359.87亿元

◆广覆盖，定点医疗机构不断增多：

截至今年10月底，广州共有180家医保定点医疗机构可为全国来穗异地就医参保人提供联网住院结算服务；本市异地就医参保人可选择9363家异地定点医疗机构住院直接结算。下一步，广州将实现全部二级医疗机构（包括之前未完成改造不符合要求的医院）和有跨省异地就医需求的一级定点医疗机构上线国家平台。

◆显实效，直接结算业务量不断增长：广州承担着广东省内约80％的异地就医直接结算的业务量。广州分别于2015年10月、2017年2月启动省内、跨省异地就医直接结算工作，截至今年10月底，广州共完成省内及跨省就医结算服务总量约137.27万人次，节省了群众大量的往返报销时间。

◆解民忧，民生保障力度不断增强：截至今年10月底，广州产生省内及跨省就医结算医疗保险统筹基金总费用359.87亿元，大大减少患者及家属的费用垫付压力，以高效便捷的惠民服务下好民生大棋局。

异地就医工作被列入2018年广州市十件民生实事。今年以来至10月底，通过异地就医平台联网结算58.57万人次，已超额完成本年度民生实事中结算50万人次的工作任务。

记者观察

先行探索走前列

管理智慧受考验

从2009年起，广州便开始探索“异地就医即时结算”工作，通过前期多方协调磋商，在全国率先试点开展“泛珠异地就医”联网结算模式，先后与海南、成都、南昌、广西、云南等省（区）市实现参保人异地就医联网直接结算。但因当中涉及各地医保基金支付，各地对推进即时结算慎之又慎。

直到国家推行异地就医直接结算，相关工作走上了“快车道”。由于有了前期的探索积累，广州“走得顺”：仅用了4个月就完成了跨省异地就医结算系统上线。国家推进跨省异地就医直接结算的“就医地目录、参保地政策、就医地管理”政策，与广州与泛珠城市之间采用的“参保地政策、就医地管理”模式一致，广州也成为广东省的跨省异地就医直接结算的唯一试点城市。面对大量的省内和跨省异地就医业务，广州“接得稳”：今年前10个月已为省内异地参保人结算近58.57万人次，日均结算约1952人次。

然而，随着业务量越来越大，落实有序就医将继续考验广州医保部门的管理智慧。参保人也有着更多的期望，比如“门诊费用也能直接结算”“提高异地就医报销比例”。我们有理由相信，广州有能力进一步优化工作体制、机制，提升服务水平。我们也有理由相信，随着医保统筹层次不断提高，各地不再存在医保目录、医保报销比例等差异，参保人在各地就医都可安心、便捷地结算。

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