丽江市城乡居民大病保险实施细则（试行）政策解读

《丽江市城乡居民大病保险实施细则》（试行）政策解读

《丽江市城乡居民大病保险实施细则》（试行）（以下简称《大病保险实施细则》），自2017年2月1日施行。为了便于各级人民政府及其工作部门和社会公众更好地理解该《大病保险实施细则》规定的相关内容，现就《大病保险实施细则》出台的必要性和主要内容作如下解读。

一、《大病保险实施细则》制定的必要性

城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险有如下重要意义：

第一，开展大病保险是减轻群众大病医疗费用负担，提高群众医疗保障水平的重要举措。由于基本医疗保障制度筹资与保障水平还比较低，人民群众个人医疗费用负担仍然较重，因病致贫、因病返贫的现象时有发生。在基本医保基础上建立大病保险制度，对罹患大病的群众给予进一步的保障，可以提高基本医保基金的使用效率，提升基本医保的保障水平，缓解群众大病医疗费用负担，维护广大人民群众健康权益，推进医改持续深化。

第二，开展大病保险是建立健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设的内在要求。大病保险是基本医保制度的拓展和延伸，是对基本医保的有益补充。建立大病保险制度，把大病保险纳入全民医保范围，有利于从制度上筑牢、织密社会安全网，形成合力衔接、相互促进的多层次医疗保障体系，增强全社会深化医改的凝聚力和向心力。

第三，开展大病保险是促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障水平和质量的有效途径。大病保险明确了政府主导、专业运作等原则，推进以市场化方式提供公共产品和服务，转变政府职能，有利于合理界定政府与市场的责任，充分发挥两方面的优势，建立管、办相分离、相制约的医保运行机制，提高运行效率和质量。同时，大病保险还明确了收支平衡、保本微利的要求，有利于形成合理的激励和约束机制，促进大病保险制度稳定、安全、持续运行。

，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会六部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》启动了城乡居民大病保险试点工作。按***和省政府有关规定，我市分别于2012年、2013年由市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育委员会公开招标，委托商业承保机构实行了城镇居民大病保险和新农合大病保险。2016年，按照***和省政府统一部署，我市开展城乡居民基本医疗保险制度整合工作。为更好地解决城乡居民参保人员患重、特、大疾病时的医疗费用报销困难，健全和完善多层次的医疗保障体系，提高重、特、大疾病保障水平，确保有效监管和基金安全，特制定《大病保险暂行办法》及其配套的《大病保险实施细则》。

二、《大病保险实施细则》的主要内容

根据国家和省相关政策规定，《大病保险暂行办法》从参保对象、参保管理、基金筹集与管理、待遇标准及结算、定点管理、购买服务及其合署经办、基金监管及其责任落实、制度实施的组织保障等方面做出了合法、切实、可行并具有一定前瞻性和延展性的规定，有效衔接《丽江市城乡居民基本医疗保险暂行办法》，重点突出了承保商业机构的准入、监管、退出及服务范围、服务要求、利润空间、风险管控及其与医疗保险经办机构的合作原则。《大病保险实施细则》则更偏重具体经办流程，针对操作层面的管理进一步细化，从参保对象、参保管理、基金筹集与管理、待遇标准及结算、定点管理、购买服务及其合署经办、基金监管及其责任落实、制度实施的组织保障等方面对《大病保险暂行办法》做了细化和补充。

（一）需要特别说明的两个方面

1.《大病保险实施细则》关于  2017年度大病保险保费标准为30元/人。的规定执行了市人民政府对《关于请求市人民政府确定丽江市城乡居民大病医疗保险基金提取标准的请示》（丽人社请〔2016〕35号）的批复：2017年度丽江市城乡居民大病医疗保险按30元/人/年标准从城乡居民基本医疗保险基金中提取。城乡居民基本医疗保险基金出现缺口时，由市、县财政按2：8的负担比例负责补齐。

2.《大病保险实施细则》关于2017年度大病保险起付线为：10000元（含10000元）。保障对象在统筹年度内发生的、符合大病保险保障范围的个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付线标准以上部分，按医疗费用高低实行分段报销，费用越高报销比例越高；2017年度具体报销比例为：大病起付线以上：0-10000元（含10000元）60%、 10000-30000元（含30000元）65%、30000-50000元（含50000元）70%、50000元以上80%。2017年度大病保险年度最高支付限额为200000元。的规定是按以下原则确定的：

（1）起付线是按六部委联发文件要求，参照2015年度（2016年度统计年鉴要到2017年10月才出来）我市城乡居民可支配收入确定的，参考底数是以2015年度农民人均纯收入7924元乘以现有农村居民参保人数加2015年度城镇居民人均可支配收入25803元乘以现有城镇居民参保人数所得到的加权平均数：9311元。

（2）各项标准确定的总体原则是考虑政策延续性为主，对基金收支平衡方面更倾向于一个承保周期（5年）的总体平衡。

（3）各项标准是在从信息系统中提取数据与原新农合以及城镇居民医保的大病保险承保机构共同进行了认真分析测算后再对比保山、昆明、玉溪、迪庆、德宏等州市的标准后确定的。

（二）需要重点要明确的三点：

1.招标购买服务的监督管理以及建立合署办公一站式服务平台的原则。

按照公开、公平、公正和诚实信用的原则，市人力资源和社会保障局作为招标人通过政府采购公开招标确定1个商业保险机构承办全市大病保险业务。符合基本准入条件的商业保险公司自愿参加投标，中标后以大病保险服务合同形式承办大病保险，承担经营风险。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量、运行成本控制率等内容。

在正常招投标不能确定承保机构的情况下,由市人民政府明确承办机构的产生办法。

市医疗保险管理局受市人社局委托与中标的商业保险机构签署大病保险服务合同,明确双方责任、权利和义务,合同期限原则上不低于5年；在合同基础上，进一步细化服务内容，按年度签订合作协议并严格履行。大病保险服务合同和年度合作协议均送市财政局、市人力资源和社会保障局备案。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保人权益的情况,可按照约定提前终止或解除合同,并依法追究责任。

承保机构在市、县（区）医疗保险经办机构统一设置业务服务办公室，并派驻工作人员进行合署办公，提供一站式服务，提高赔付服务的质量和效率。

市人力资源和社会保障局统一委托市医疗保险管理局为全市居民医保参保人集体向承办大病保险的商业保险机构投保。

2.建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制承保机构运营成本和盈利率。

运营成本不得高于筹资总额的10%。年度运行盈利率控制在5%以内，超过5％的，结余资金退回市级居民医保基金财政专户。对于恶意低价竞标，又无法正常、全部提供合同约定服务内容的承办机构，市人力资源和社会保障局除扣除履约保证金外，可视情节终止其承保资格，解除承办合同，并列入承办丽江市大病保险商业保险公司诚信黑名单。

盈利率=[全年累计划拨保费－全年累计支付赔付款－运营成本]÷全年累计划拨保费

保险费结余额=全年累计划拨保费－全年累计支付赔付款－运营成本

3.明确年内累计分段赔付原则并实行动态适时调整，确保自付费用越高赔偿比例越高；同时，在划定基金安全界限及运行成本、盈利界限的前提下赋予直接管理、经办的部门和机构更多的自主权，以利于基金收支动态平衡和待遇保障水平随社会经济发展水平以及医疗水平提升而适时提高。

在一个自然年度内，城乡居民在基本医疗保险定点或认可的医疗机构住院（含意外伤害住院、特殊疾病门诊）所发生的政策范围内的医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人累计负担的合规费用达到起付线以上部分纳入大病保险，实行分段赔付（先确定所属分段，再确定赔付比例）。大病保险每年度的起付标准由市人力资源和社会保障局、市财政局等部门根据我市城乡居民的参保情况，以及以后年度农村居民年人均纯收入和城镇居民年人均可支配收入等因素确定，实行动态调整。