州人社开展整合城乡居民基本医疗保险调研72

为全面了解自治州整合城乡居民基本医疗保险的有关工作情况， 5月25日至26日，由自治州人力资源和社会保障局党组书记、局长廖国强同志带队，会同州财政局、卫生局、社保局有关人员对精河县、博乐市及温泉县整合城乡居民基本医疗保险工作有关情况开展了专题调研，现将调研情况报告如下。

一、基本情况

自治州在2008年和2009年先后实施新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）和城镇居民医疗保险制度（简称“居民医保”）。

㈠近三年运行情况

1.城镇居民医疗保险。2013年城镇居民参保人数为65959人，基金收入2515万元 ，人均筹资381元，支出1597万元，当年结余1008万元，累计结余1581万元；2014年城镇居民参保人数为62044人，基金收入2506万元 ，人均筹资404元，支出1667万元，当年结余839万元，累计结余2419万元；2015年城镇居民参保人数为61235人，基金收入3162万元 ，人均筹资516元，支出1419万元，当年结余1743万元，累计结余3963万元。

2.新型农村合作医疗。2013年新农合参合人数为186142人，基金收入6676万元，人均筹资359元，支出6697万元，当年结余-21万元，累计结余1874万元；2014年新农合参合人数为19***72人，基金收入8040万元 ，人均筹资409元，支出9166万元，当年结余-1126万元，累计结余746万元；2015年新农合参合人数为196019人，基金收入10452万元 ，人均筹资533元，支出10267万元，当年结余185万元，累计结余931万元。

㈡政策优势情况

1.城镇居民医疗保险。

①异地就医即时结算。城镇居民医保实行州级统筹，并使用全国统一的社会保障卡，在自治区境内转院和异地居住就医均可实现即时结算；新农合属县级统筹，除本统筹地区外，在自治区境内正常转院备案就医的定点医疗机构已经全部实现即时结算。异地居住就医医疗费均由个人垫付，回到统筹地区后再由农合办报销医疗费用。

②自费药品比例低。城镇居民医保报销使用自治区统一的三个目录，药品品种达2479种，而新农合药品品种只有1407种，新农合自费药品比例高。

③生育待遇高。参加城镇居民医保女性居民因生育发生的产前、产中、产后医疗费用，符合三个目录范围内的，城镇居民医保按照医疗机构的级别给予相应的报销；新农合只给予300元的补偿，因生育发生的产前、产中、产后医疗费用均不予报销。

④总额控制成效好。城镇居民医保实行“总量预算、定额控制、弹性决算”，根据各定点医疗机构统筹基金的执行情况，在对基本医疗保险统筹基金支付数据、各定点医疗机构就医人数、人次、次均次医疗费用的基础上，核定每个定点医疗机构的年度、月度定额标准，对不超过住院统筹定额的，在扣除预留保证金后，据实结算；对超出定额的部分暂不支付，待年终结算时，按照超定额分担规则进行合理分担，而新农合采取总量预算、定额控制，对超出定额的部分均采取拒付的方式。

2.新型农村合作医疗。

①县市财政补助力度大。中央和自治区对新农合和城镇居民医保财政补助标准相同，但县市财政对新农合人均补助标准均高于城镇居民财政人均补助15元的标准。如：2016年博乐市和精河县人均地方财政补助均为20元，温泉县人均补助107元。

②保障范围广。新农合在保障待遇上分为住院、门诊统筹和慢性病，而城镇居民医保只有门诊和住院统筹。

③待遇水平高。新农合门诊统筹年封顶线最低200元，最高500元；慢性病有14个病种，年封顶线最低500元，最高达到2000元。住院最高支付限额8万元，政策范围内报销比例达到75%，对县域和基层医疗机构起付线分别为200元和80元，报销比例80%和90%；而城镇居民医保门诊统筹封顶线只有40元，未设立慢性病统筹，住院最高支付限额2.4万元，平均报销比例60%，2016年1月1日起调整了最高支付限额达到6万元，平均报销比例提高到70%，对县域和基层医疗机构起付线200元、300元，报销比例70%、80%。

④倾斜性政策多。一是重大疾病22类***种实行定点定额限价包干据实支付，不设起付线，单次住院补偿比例70%；二是对残疾人配置器材费用进行补偿，假肢补偿30%，助视器补偿20%，普通盲杖补偿40%；拐杖补偿20%。三是在定点医疗机构使用新农合目录中的中医药、中医民族适宜医技服务的费用，在同等补偿基础上提高10个百分点进入补偿范围核算；四是对县域和基层医疗机构给予政策性倾斜；五是对自主转院的行为，给予降低补偿比例。自主转院到定点医疗机构的降低20个百分点，转往非定点医疗机构的县市政策不同，精河县不予报销，其他县市降低20个百分点。

⑤缴费标准单一。新农合缴费标准不分成年人和未成年人，均按150元的筹资标准征收，方便基层工作人员征缴，而城镇居民医保人员分类过于细化，分担责任不一，工作人员确定收缴标准把握不准。

㈢工作机制

1、城镇居民医保优势

①机构设置覆盖广。城镇居民医保在社区和乡镇均设立劳动保障所（站），负责就业、培训、居民医保和养老保险费用的征收，领取养老金人员的资格认证，在村队主要依托工作组或村干部；新农合征缴收费工作由村队报账员负责，在乡镇设立合管办，具体负责新农合参合确认、业务咨询等工作。

②刷卡缴纳风险低。城镇居民医保每年6月至12月，利用社会保险信息网和POS机终端同步录入缴费信息和刷卡缴纳医疗保险费；而新农合每年9月至12月以现金形式收取农合费，交乡镇财政所，经财政所和合管中心确认再由工作人员在农合信息网录入信息。

二、数据分析

㈠实际发生的医疗费用。（分析原因：测算预计发生的统筹医疗费用）

考虑新农合待遇水平高、参保人数多的实际，以新农合待遇水平为测算依据。

①精河县。近三年，精河县慢性病次均补偿费用44.24元；门诊统筹次均补偿费用23.52元；住院次均补偿费用1933.67元。

②温泉县。近三年，温泉县慢性病次均补偿费用65.14元；门诊统筹次均补偿费用20.54元；住院次均补偿费用2486.56元。

③博乐市。近三年，博乐市慢性病次均补偿费用89.73元，门诊统筹次均补偿费用22.52元；住院次均补偿费用2021.81元。

在新农合待遇水平不变的情况下，按照全州新农合最高次均补偿费用（温泉县住院次均补偿费用2486.56元、博乐市慢性病89.73元、精河县门诊统筹23.52元）为测算依据，预计城乡居民医疗待遇支出14059万元，其中：慢性病每年支出199万元，门诊统筹10***万元，住院12796万元。

㈡分级诊疗实际发生的医疗费用（分析原因：测算统一报销比例后预计增加支出额）

新农合：在政策范围内，乡镇卫生院住院补偿90%，县级补偿80%，州级补偿60%，区级补偿50%。

城镇居民医保：在政策范围内，2015年参保人员在一级定点医疗机构报销比例70%，二级定点医疗机构（县市）报销比例60%，二级定点医疗机构（地州）报销比例60%，三级定点医疗机构报销比例50%；2016年，城镇居民医保提高待遇水平，一级定点医疗机构住院报销比例80%，二级定点医疗机构（县市）报销比例70%，二级定点医疗机构（地州）报销比例70%，三级定点医疗机构报销比例60%。

1、    城镇居民基本医疗保险。全州城镇居民住院平均报销比例54.27%。

2、新农合。全州新农合平均报销比例53.04%

统一报销比例后，按照就高不就低的原则测算，乡镇级报销比例90%，预计增加200万元；县级报销比例80%，预计增加498万元；地（州、市）级报销比例70%，预计增加816万元；自治区级报销比例60%，预计增加531万元；两项合计预计累计增加支出2045万元。

㈢两项制度报销实例对比（分析原因：统一三个目录后预计增加支出额）

①在暂不考虑意外伤害发生的医疗费用情况下，以精河县10位参合人员住院病例为例，按两种政策核算待遇后，城镇居民医保平均报销水平比新农合平均报销水平高8.91%，其中：在乡级医疗机构住院，新农合报销水平比城镇居民医保报销水平高5.88%；在县级医疗机构住院，城镇居民医保政策报销水平比新农合报销水平高5.93%；在州级医疗机构住院，城镇居民医保报销水平比新农合报销水平高15.86%；在区级医疗机构住院，城镇居民医保报销水平比新农合政策报销水平高8.79%。

两项制度统一执行城镇居民医保三个目录后，由于乡镇卫生院和社区卫生服务中心实行基准药品，扩大三个目录不会增加支出，县、州、区级住院补偿费用将有明显提升，预计累计增加基金2794万元。

2、考虑新农合骨科药品品种较少，意外伤害中在骨科发生的医疗费用较多，以6 位参合人员骨科发生的发生意外伤害医疗费用为测算依据，按两种政策核算待遇后，城镇居民医保平均报销比例比新农合报销比例高31.13%，参合人员自费药品比参保人员高占56.73%。2015年，全州新农合发生意外伤害940人次，总费用8309535.21元，预计意外伤害增加支出259万元。

统一使用城镇居民医保三个目录后，累计预计增加统筹支出3053万元。

综上所述，在2016年参保人数、人均筹资标准不变的情况下，城乡居民征收基金15253万元，预计城乡居民医保统筹基金支出19157万元，其中：预计发生的统筹支出14059万元，统一实行报销比例后，预计累计增加支出2045万元，统一三个目录后增加支出3053元，收支相抵后当年结余－3904万元。

三、调研中发现的问题

㈠新农合与城镇居民医疗保险归口管理、预决算及统计上报部门不同，精河县两项制度整合后，给信息上报、资金拨付、考核等工作带来不便。

㈡整合城乡居民医保，参保群众对医疗待遇水平产生较高期望，这与目前由筹资标准所决定的待遇水平的现状产生一定的差距。

㈢门诊统筹保障水平过高，农牧民利用农闲季节整体购药，对基金承受能力造成压力。

㈣精河县整合城乡居民医保后，应筹集城乡居民基本医疗保险费5040万元，人均筹资590元，截止4月实际征收3789万元，实际发生医疗费用1971万元（住院1800万元、门诊和慢性病171万元），已支付医疗费876万元，预计年底基金缺口较大。

㈤精河县和温泉县征收城镇居民医保仍采取现金收款的方式。

四、先行试点地区的政策

㈠乌鲁木齐市。2016年起实现城乡统筹。乌鲁木齐市成年人每人每年缴费180元，未成年人每人每年缴费60元。住院起付线乡镇卫生院80元，报销比例%，一级医疗机构（社区卫生服务中心）200元，报销比例85%，二级医疗机构300元，报销比例70%，三级医疗机构600元，报销比例55%，城乡居民基本医疗保险最高支付限额9万元。城乡统筹后，待遇水平实现六大变化：药品目录和城镇居民医保相同；定点医疗机构扩大；生育保险待遇实行定额包干支付，顺产1000元、剖宫产1750元；门诊慢性病16个病种；在不同等级医疗机构分别住院，按不同等级医疗机构收取起付线。跨年度住院的，以入院时间为标准；住院实行定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院首诊制，城镇居民要选择两家首诊定点医疗机构；

㈡西宁市。按年龄段划分个人缴费标准，城镇居民120元，农村居民50元；待遇水平分为个人帐户、普遍门诊统筹和特殊病慢性病门诊制度。对农村居民建立40元个人帐户，家庭户籍内可以互用；对城镇居民建立普遍门诊统筹，普遍门诊不设起村线，年度内人均最高支付120元；城乡居民建立了统一的门诊特殊病慢性病（29个种病种），按照医疗机构级别设立起付线和报销比例，起付线统一200元，报销比例分别为二级及以下医疗机构70%，三级医疗机构50%，最高支付限额2000元，对于恶性***等4种疾病最高支付限额1万元；住院最高支付姹10万元，一级医疗机构起付线100元，报销比例90%；二级医疗机构起付线300元，报销比例80%，三级医疗机构起付线600元，报销比例70%。自主转院或异地就医的报销30%，补偿额不超过最高支付限额。

五、建议

（1）统一参保范围，避免重复参保。根据《新疆维吾尔自治区整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》（征求意见稿）文件要求，城乡居民医保制度参保范围包括现有城镇居民和新农合所有应参合人员，即除城镇职工法定参保人员外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可参加城乡居民医保。

（2）统一保障待遇，合理确定待遇水平。根据《新疆维吾尔自治区整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》（征求意见稿）文件：“稳定保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右、对县域内和基层就医给予政策性支持、完善门诊统筹政策，基金门诊支付控制在合理范围”的要求，一是按照就高不就低的原则确定待遇水平，预计支出19157万元，其中：预计支付统筹基金14059万元，统一报销比例增加支出2045万元，统一三个目录后增加支出3053万元。具体政策：门诊统筹最高支付限额200元，慢性病最高支付限额2000元，住院统筹最高支付限额8万元，起付线和报销比例分别为乡镇级为80元，报销比例90%，县级为200元，报销比例80%；地（州、市）级为350元，报销比例70%；自治区级定点为500元，报销比例60%；二是按照新农合待遇的水平设定，预计支出17810万元，其中：预计支付统筹基金14059万元，统一报销比例增加支出698万元，统一三个目录后增加支出3053万元。考虑统一执行城镇居民医保三个目录后，参合人员在州、区级医疗机构住院自费药品比例将明显降低，统筹基金压力加大的实际，建议州级和区级医疗机构按照新农合待遇水平60%、50%报销。具体如下：门诊统筹最高支付限额200元，慢性病最高支付限额2000元，起付线和报销比例分别为乡镇级为80元，报销比例90%，预计增加200万元；县级为200元，报销比例80%，预计增加498万元；地（州、市）级为500元，报销比例60%；自治区级定点为600元，报销比例50%。

（3）统一筹资政策，提高筹资水平。一是按照预计城乡居民医疗待遇支出19157万元为测算依据，参保257031人，预计人均筹资745元。按照2016年筹资标准，中央和自治区（中央292元、自治区128元）对两项制度财政补助标准相同，两项制度整合后，统一缴费标准，建议城乡居民不分年龄段个人统一个人缴费150元，县市财政补助175元，增加财政支出3729万元；二是以预计城乡居民医疗待遇支出17810万元为测算结果，预计最低人均筹资693元，县市财政补助123元，预计增加财政支出2392万元。

（4）统一医保目录，扩大药品品种。按照《新疆维吾尔自治区整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》（征求意见稿）文件要求：“城乡居民医保执行自治区统一的医保药品目录、医疗服务项目目录和医疗服务设施目录”，城乡 居民医保将统一执行城镇居民医保三个目录。

（5）统一定点管理，扩大定点数量。将原城镇居民医保和新农合定点机构（含村卫生室），整体纳入基本医疗保险定点范围，统一定点机构管理，分为乡镇卫生院、县级、州级、区级医疗机构，对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点协议管理。

（6）统一管理职能，整合经办资源。将劳动保障所（站）和村队农合信息员归至劳动保障所（站），统一管理职能和一体化经办服务。

（7）统一刷卡缴纳，确保基金安全。推广博乐市征收城镇居民医保的经验做法，利用社会保险信息网和POS机终端同步录入缴费信息和刷卡征收医疗保险费，确保基金安全。

（8）注重平稳过渡，适当调整倾斜性政策。根据《新疆维吾尔自治区整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》（征求意见稿）文件要求：“妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡和衔接”。建议保留二项政策，调整两项政策，取消一项政策。保留以下政策：一是对残疾人配置器材费用进行补偿，假肢补偿30%，助视器补偿20%，普通盲杖补偿40%；拐杖补偿20%。二是对县域和基层医疗机构给予政策性倾斜；调整两项政策：一是对自主转院的行为，给予降低补偿比例。自主转院到定点医疗机构的降低20个百分点，转往非定点医疗机构发生的医疗费用不予报销；二是适当提高生育保险待遇。按照乌市城乡居民医保实行定额包干支付，顺产800元、剖宫产1200元。三是考虑城乡居民大病保险制度已建立，建议探索对重大疾病22类***种实行单病种付费的结算办法。取消一项政策：在定点医疗机构使用目录中的中医药、中医民族适宜医技服务的费用，在同等补偿基础上提高10个百分点进入补偿范围核算。

（9）统一基金管理，确保平稳运行。一是采取城镇居民医保基金管理办法，对医疗费用的控制实行“总量预算、定额控制、弹性决算”的医保支付方式，二是严格控制转院率，采取城镇职工医保转院方法，由州医院按一定比例控制转院率。

（10）统一信息平台，实现即时结算。在城乡居民医保中的应用社会保障卡，实现自治州范围内、疆内和跨省就医直接结算，根据《新疆维吾尔自治区整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》（征求意见稿）文件要求和自治区的统一部署，充分利用“金保工程”的建设成果，将城乡居民医保信息系统纳入统一的社保信息化平台，信息网络连续所有定点医疗机构（村卫生室）。