仁和区医保局开展定点医药机构年度服务质量考核
医保定点医药机构为参保人员提供着医疗、购药及费用结算服务,决定着医保政策是否能够执行到位,决定着医保基金是否安全有效使用。按照国家、省医疗保障部门工作部署,要求强化医保定点医药机构协议监管和服务质量考核,实施医保定点医药机构准入、退出管理机制,促进医药机构在医保服务中守法、诚信经营和提高服务水平。按照《攀枝花市基本医疗保险定点医药机构考核办法实施细则(实行)》和《攀枝花市定点医药机构年度考核工作程序》要求,我局于2019年1月7日至1月18日组开展定点医药机构年终考核工作,对辖区内98定点医药机构(医疗机构40家,药店58家)2018年度服务质量和定点协议执行情况进行检查、考核、评定。
本轮医药机构年终考核是按照新形势下医保基金安全监管的新要求开展,以五个结合,对照2018年版医保定点医药机构服务协议,对医药机构2018年度医保服务情况进行评定、打分,即:重点结合2018年度多轮国家、省级层面组织的基金安全监管专项检查(行动)及回头看检查结果;结合全市专项检查和交叉检查结果;结合医保局日常审核结算情况;结合医保局明查暗访和群众投诉举报查处情况;结合年度全覆盖式检查。通过五个结合,对辖区内所有定点医疗机构、药店2018年度服务情况进行至少1-2次的现场检查或考核,现场检查、监管覆盖范围100%。
为确实让考核检查取到实际效果,防范医药机构欺诈骗取医保基金的行为,提高医药机构提高服务质量和水平。年度考核检查在以往检查病历资料、结算单据、询访病人或参保人员的基础之上,还重点突出三个方式,一是核查医药机构药品或耗材进、销、存管理情况,并以其为突破口,查实医药机构在为参保人员提供服务和费用结算的真实性;二是通过暗访,查实医药机构服务过程中的违规、违约行为;三是查处群众举报投诉案件。
通过年终考核和协议监管,我局对2018年度违规的2家药店予以解除定点服务协议,12家定点医疗机构按协议予以违约处理,追回违规医保基金12.5万元,处理追缴违规医药机构违约金17.9万元。