钟祥市五个结合撑起医保基金保护伞

为严厉打击医保欺诈，确保医保基金安全，钟祥市人社局针对医保基金的管理特点，不断摸索实践，总结推行“五个结合”，有效降低医保基金防控风险。

定期巡察与突击检查相结合。抽调作风正、业务精的人员成立稽查专班，每周对城区定点医院稽核两次，每月对其他定点医院、乡镇医院和定点药店稽核一次，针对医疗服务特点，分早、中、晚开展突击检查，核查参保患者医嘱、收费清单和实际用药，核查是否存在挂床住院、冒名顶替住院等现象。

病历审查与实地调查相结合。每月按30%的比例随机抽审病历资料，对有疑问的病历，坚持实地调查，回访患者本人，查验其辅助检查是否规范，化验、超声、放射等检查是否合规，杜绝虚列费用。

系统筛查与重点核查相结合。通过医保信息系统对定点医疗机构进行数据筛查，根据筛查数据分析，对医疗费用有异常的定点医院进行重点核查，看定点医院有无违反物价政策收费，虚增医疗费用现象，有无滥用药、虚列费用现象。

大数据比对与监督检查相结合。通过提取医保信息大数据，进行比对和分析，对病种、费用和检查报告雷同的，一个合作医疗卡号多人住院的，低保、五保户等特殊群体多次住院的重点稽查，看有无伪造病历拿回扣等现象。

公开曝光与从重处罚相结合。对检查、核查和调查发现的违规违法行为，坚持政策的严肃性，敢于亮剑，公开曝光违规行为，形成强大的舆论监督氛围；对有违法行为的，坚决依法处理，通过经济处罚、暂停定点医疗服务资格，甚至移送司法机关，让定点医疗机构感到违规违法得不偿失，自觉遵章守纪。

今年以来，该局共检查定点医疗机构51家，定点药店207家，核查病历6653份，现场核实患者3528人次，走访参保人员家庭850户，查处违规医疗机构18家，暂停医保服务定点资格10家，查处违规药店2家，勒令整改2家，追回违规资金13.15万元，给予经济处罚15万元，扣减医疗费270万元。

（钟祥市人社局  何斌  兰云峰）