嘉善推进阳光医保试点工作

近年来，随着经济水平的不断提高，嘉善县医疗保障事业也得到了快速的发展，取得了令人瞩目的成绩。与此同时，在医疗保障事业的发展过程中，在经济利益的驱动下，各种违法违规套取医疗保险基金的现象时有发生，如医疗机构常常对患者进行重复检查、不必要的检查、开大处方的过度医疗消费现象；一人参保，全家享受，冒名就医、购药等违规现象，导致医疗保险基金大量流失，对基金的安全造成了严重的威胁。造成这种问题的主要原因在于在嘉善县医疗保障事业快速发展的同时，由于医保监管工作量大、监管力量不足外，更主要的是缺乏有效的监管方式和监管手段。也就是说，全民医保、医保整合，带来就诊量的大量增加，对于海量数据的逐条人工审核代价巨大、实现困难，日常普遍采用的按比例抽样审核的方式，覆盖面较小，漏网数据较多，也形成了较大的不公平现象。

因此，自2013年8月浙江省人力社保厅批复同意嘉善县列为省阳光医保试点县以来，县人社局以“嘉善县域科学发展示范县”为契机，以人力社保信息一体化建设为突破口，秉承省人力社保厅“控药控费、规范医疗、科学监管”理念，积极***医疗保险监管难题，实现医保海量数据全口径审核、全过程监管的突破，畅通便捷就诊服务渠道，努力构筑“管理、公开、监控”三位一体的阳光医保体系，稳步推进“阳光医保”试点工作。主要做法是：

一、工作的主要目标

1、加快城乡统筹，整合基本医疗保险制度。即：整合合作医保和职工医保，逐步建立城乡一体的基本医疗保障管理体系。

2、推进付费方式改革，规范医疗服务行为。积极推进包括总额预算管理等付费方式改革，实现控费控药、规范医疗的目标。

3、开发智能监管平台，实施事前、事中、事后全过程监管。通过开发辅助诊疗、智能审核管理模块，实现医保海量数据全口径审核、全过程监管目标。

4、深化阳光政务，延伸服务平台。进一步深化阳光社保基层服务平台建设，建立便民快捷的社保服务体系，通过服务延伸，解决服务群众“最后一公里”问题。

二、面上工作推进情况

1、整合医保经办职能。制定职工医保和合作医保整合实施方案，有序推进医保经办管理和信息系统的整合合并。于2014年9月完成职工医保和合作医保管理机构和经办职能整合并轨，2014年12月完成医保信息系统开发整合，建立了全县统一的医疗保险平台，2015年通过统一职保、合医管理制度和基金监管方式,统一合医与城乡居保征缴流程及系统整合,各镇（街道）合医办整体划转至人力社保所，职保、合医经办人员实行交叉学习和混岗操作等，实现医保经办管理能力的提升和医保信息一体化建设，确保了医保整合后各项工作的顺利开展。

2、推进付费方式改革。按照“总量控制、提高效率、节约共享、超支分担”原则，从2012年7月起，在六家县级公立医院实行基本医疗保险费用总额预付结算办法，并结合实际情况不断加以补充完善。从2013年起，通过规范细化服务协议内容，实行医保门诊均次费用量化考核、明确经营范围、加大处罚力度等措施，不断强化医保协议管理，加强费用控制。

3、搭建 “阳光医保”管理平台。打破医保监管人工抽检方式，费用审核不全面的常规做法，通过开发建设医保智能审核、辅助诊疗、诊间结算等“阳光医保”智能管理平台，利用先进的计算机手段实施对医疗行为的全方位智能审核监督。根据医学诊疗标准、用药规则、医保政策等知识库，我县在2014年3月份对医保智能审核系统进行应用测试和本地化调整后，同年7月起医保智能审核系统已在所有医保定点医疗机构和零售药店实现联网应用，合医自整合后也于2015年起启用医保智能审核系统。通过对医保费用进行全方位实时智能审核，实现了医保审核与定点单位反馈的网络交互，进一步从源头上管好百姓的每一分救命钱，规范医疗服务行为。

4、构建多部门、多层次的立体监管网。在加强与物价、药监、财政等多部门联动监管合力，加强医保反欺诈力度的同时，从2013年起组建医保义务监督员队伍参与医保基金监管，引入商业保险公司参与外伤人员的调查核实，构建形成了多部门、多层次的立体监管网络，有效***医保监管难题。

5、推行“上网下乡”便民服务。

通过组织用人单位和镇（街道）专题培训、加大网上申报宣传力度、推出县镇社保自助终端服务、社保服务下延办理等措施，积极搭建医保便民快速通道。参保群众不出村、无需提供参保证明就可以办理合医参保和待遇领取手续，查询政策法规及个人信息，实现就近办、马上办、自助办的 “一条龙”服务。

三、取得的主要成效

1、医保管理服务效率进一步提高。自2015年1月1日起，嘉善县在全市率先将职工医保和合作医疗信息系统并轨运行，建立起统一的信息网络平台，实现了社会保障数据“同人同城同库”的运行管理目标。通过职工医保和合作医疗职能整合，理顺了管理体制，有效提升了我县医保管理服务效率，同时由于建立了统一的医保管理平台，杜绝了重复参保，有效避免财政重复补助，节省了管理运行成本。

2、控药控费管理成效初显。通过推进付费方式改革，控药控费成效显著。以职工医保为例，据统计，2015年以来，6家公立医院门诊费用在人次/人数不变的基础上，均次费用均明显低于前三年的平均增长率；住院均次费用中，县康慈医院控制最明显，住院均次费用下降了1632.58元，降幅达7.13%。经年度考核审核后，对2014年度总额预付管理办法和服务协议控费指标执行不力的17家医保定点单位，共计扣除职工医保基金119万元。

3、医疗服务行为不断规范。通过医保智能审核系统的联网应用，克服了人工抽查审核的弊端，利用永不下班的医保“智能监管人”，及时纠正医生的诊疗行为，医疗服务行为不断规范。在计算机智能审核中，以参保患者“重复用药”问题为例：2014年7月，通过计算机自动审核，全县所有医保定点单位共计查出重复用药违规问题数4956条，涉及医疗费用624047元，占总问题数的35%。经过医保定点单位近几个月的自查整改，至2015年2月，职工医保审核中已无参保患者“重复用药”问题，我县定点医保单位的医疗服务行为得到有效规范。

4、医保监管能力明显提高。医保智能审核模块的启用实施，实现了医保管理从被动到主动、粗放到精细、传统到信息化管理的三大转变，海量数据全口径审核、诊疗拨付全过程监管、监管与服务同步实施的三大突破，创新了医保监管方式。使用智能审核系统后，违规的医疗服务行为能及时被查出，有效防止医保基金的浪费，同时对医疗机构的违规乱象进行震慑，医保监管效率和质量得到大幅度提高。

据统计，职工医保：2015年1-11月，智能审核系统共分析处理了3555371条就诊数据，筛选出56234人次的可疑待审核费用，通过人工复审及定点单位反馈，已经确定扣款5225人次，追回医保基金151060.16元，医保监管效率和质量得到大幅度提高。合作医疗：2015年1-11月，智能审核系统共分析处理了1888718条就诊记录，筛选出124***1人次的可疑待审核费用，通过人工复审及定点单位反馈，共追回医保基金183298.85元。医疗就诊行为中特别是中药饮片超量、药品超量、重复收费、超限定数量等违规现象明显下降。

基金支出增幅明显降缓：以职工医保为例，2015年度医保统筹基金支出增幅17.61%，比启用智能审核前的2013年（增幅39.28%）下降21.67%，降幅达55.16%。