健全机制完善平台加强监管桐乡市三提升放大大病保险民生效应的做法

近年来，桐乡市以减轻大病参保患者医疗负担为立足点，积极探索大病患者医疗保障模式，不断完善管理制度，创新服务思路，健全多层次的城乡居民基本医疗保障体系，民生保障效用明显。自2014年实施居民医保大病保险工作以来，该市共有2030位居民医保参保者，共计8434人次获得大病保险补偿，补偿金额1526.31万元，其政策范围内补偿率达到68.5%，较大病保险补偿实施前提高了11.4%，为缓解群众“因病致贫、因病返贫”发挥了有力作用。其主要做法是：

一、健全机制，“三强三编”提升大病保险保障功能

一是强调研，编好“一本账”。该市着力于建立稳定、持续的覆盖全体城乡居民的大病保障体系，对历年大病医疗数据进行统计分析、分段核计、精确测算。大病保险基金按30元/人的标准从居民医保基金中列支，2014年居民医保基金划出1400万元作为大病保险专项基金，切实减轻参保群众负担。大病保险补偿以农村居民人均纯收入18386元为起付线，按50%、55%、60%和65%设四个分段比例报销，上不封顶。2015年在起付线不变基础上，该市四个报销比例分别再提高5个百分点，进一步提升群众患大病的保障水平。

二是强组织，编制“一支军”。为确保大病保险工作顺利开展，2014年该市通过向商业保险机构购买服务，由保险机构作为第三方负责具体运作、政府部门作为管理机构负责运行监管的方式开展大病保险工作，并不断加强组织保障。专项服务团队由1名分管领导和8名工作人员组成，拥有配套管理制度、岗位职责和服务承诺，配备硬件设备，理赔查勘车2辆、电脑2台、打印机1台、照相机1台。政府部门配备1名专职人员，对商业保险机构进行日常监督，并做好大病工作的汇报和公示，接受上级部门和社会公众的监督。商业保险机构做好每月大病保险补偿情况的统计分析。

三是强流程，编织“一张网”。该市注重提升大病保险运行的规范化、标准化水平，结合实际制定工作流程。商业保险机构依托居民医保信息系统，简化报销手续，每月由居民医保基金先行垫付，商业保险机构再向居民医保帐户划拨大病保险补偿款。同时，商业保险机构通过网络实时监控，对参保人员医药费用进行审核，发现存疑的报销案件进行调查，并及时向该市人社部门反馈；确认无误的案件做好结算工作。2014年，商业保险机构共对6909件医药费用报销进行审核，其中实地勘察调查42件，复审意外伤害13件。

二、完善平台，“三建三推”提升大病保险管理水平

一是组建模块，推行即时结算。该市不断完善居民医保信息系统，采取“一站式”服务模式提高大病保险补偿效率。在原有信息平台基础上，研发大病保险数据模块，实现居民医保与大病保险同步结算；符合大病报销政策的医药费用可自动进入大病结算模块进行累计报销，实现了大病保险与居民医保报销同步结算，提高了工作效率，简化了报销手续，方便了参保群众及时获得大病保险补偿款。2014年，该市两者同步结算医药费达3965.74万元。

二是搭建平台，推动异地结算。为解决患大病群众急需筹钱治疗的燃眉之急，该市居民医保利用网络优势，不断完善医保结报信息平台建设，与医疗机构、软件公司等沟通协商，加快市外定点医疗机构联网步伐。除与市内医疗机构开通实时联网外，目前该市居民医保与嘉兴市级6家、省级4家、跨省（上海）2家定点医疗机构联网，群众住院报销可以实时刷卡结报。2014年，大病保险补偿案件中，实时刷卡结报4697件，实时结算率达68%，有力防范了差错风险。

三是创建机制，推宽支付范围。该市积极做好居民医保与大病保险的衔接工作，大病保险定点医疗机构用药和诊疗范围参照居民医保的有关政策规定执行。根据大病保险政策，患大病群众实际补偿得到明显提高，2014年该市享受大病保险的患者人均获得了7882.42元的大病保险补偿。2015年，为进一步提高群众健康保障水平，该市将格列卫等15种“天价”药品纳入大病保险支付范围。经医院审核、市人社局备案后，此类药品可按规定获得大病保险补偿。

三、加强监管，“三严三把”提升大病保险安全指数

一是严调查把“审核”关口。为核实患者身份，确保基金安全，对于异地就医案件，商业保险机构发挥全国网络优势,委托各地分支机构展开调查，受理的案件在7个工作日完成；特殊案件延长一定调查期限；个别案件情况复杂，采取***调查。对于参保群众在异地联网住院治疗，特别是大额医药费患者，商业保险机构提前介入审核。2014年，商业保险机构对2990件市外就医的大病报销案件进行审核，其中30多件巨额医药费用案件，在患者住院期间即开展监控审核。

二是严处理把“环节”关口。为确保大病保险基金合理、规范使用，商业保险机构发挥其管理和专业优势，对进入大病保险补偿案件的医药费用逐项审核，对发现存在不确定的案件开展调查。同时，对属于意外伤害进入大病保险补偿的巨额案件进行复查。2014年，商业保险机构通过调取医院记录、走访当地群众、咨询就诊地医保部门等方式，对6909件赔案进行审核（包括意外伤害赔案13件），其中正常赔案6718件，异常赔案191件。该市对异常案件及时处理，挽回居民医保基金近4万元，大病保险基金1.73万元。

三是严监管把“支出”关口。商业保险机构除做好日常大病保险审核补偿外，结合城乡居民医保支付方式改革，配合该市人社局共同监管医疗机构诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。2014年，承接居民医保委托调查案件69件；2015年上半年，承接调查 79 件，查实1人存在信息不真实情况，20多件存在医院项目匹配不严和收费方面的问题。同时，协助人社部门开展“亮剑”专项检查行动，对27件有疑点的案件进行核查，涉及***金额142万元。