流程再整合管理更高效——嘉善医保整合成效显著

随着嘉善职工医保和城乡居民医保的整合统一，以及基本医疗保险信息系统的改造升级和经办流程的再整合，我县建立了统一的医疗保障信息平台，实现医疗保障工作数字化、信息化、科学化管理，有效提升医疗保障工作管理水平和医疗公共服务均等化水平。

一、统一制度促一体。一是认真开展医保大病保险工作。对全县职工医保和居民医保制度的可行性进行调研分析，通过相关数据资料的测算，于2014年制定出台嘉善县居民医保大病医疗保险制度。职工医保大病保险制度也在拟定和征求意见中，将于不久后正式启动实施。此举有效缓解了住院大病患者的经济负担，进一步提高其医疗保障水平。二是积极整合分散的医保制度。对职工医保和居民医保相关制度的分类梳理后，发现两套制度各自运行带来许多弊端。因此，在系统整合的基础上，对职工医保和居民医保三大目录、门诊特殊病的界定、医保定点单位的考核管理等进行了规范、统一，使分散的医保制度日渐融合，极大地推进了我县城乡医保的一体化进程。

二、管理职能统一化。原先的居民医保由卫生部门管理实施，与人社部门的职工医保覆盖范围上的重叠，一定程度上造成了行政资源的浪费。2014年9月居民医保工作职能移交人社部门后，借管理职能整合之际，结合医保经办业务特点，重新设置了业务流程、岗位权限。借鉴城乡居民养老保险参保管理模式，将居民医保的参保登记管理纳入社保中心征缴部门统一经办，保费由原来的现金收缴转变为银行代扣代缴，实现基金的“零现金”运行机制。职工医保和居民医保待遇结算人员在业务混岗学习培训的基础上，岗位权限进行了重新分配，财务人员也进行了合理配置，基金的审核管理工作得到强化，业务经办流程更加规范，使两套医保基金的经办管理得到真正的统一，让服务对象享受到更加便捷、优质的医保服务。

三、基金监管统一化。一是健全完善基金支付管理新机制。按照分段把关、分人负责、相互制衡的原则，对居民医保基金支付流程进行了重新梳理，建立了村（社区）受理、镇（街道）初审、县中心复审、分管主任审批、财务发放的五级审核制度，有效确保医保待遇核发的准确性。二是启用医保智能审核系统。今年2月初，居民医保与职工医保信息系统整合并平稳运行后，按照统一的医保运行规则，正式部署实施医保智能审核系统与定点医疗机构的联网应用，克服了人工监管审核的弊端，实现与职工医保的同步监管。至此，我县的医保管理实现从被动到主动、粗放到精细、传统到信息化管理三大转变，海量数据全口径审核、诊疗拨付全过程监管、监管与服务同步实施三大突破， 医务人员的医疗服务行为得到有效规范，医疗保险监督管理和服务水平取得实质性进展。