平湖三管齐下构建定点药店监管共治新格局

近年来，平湖市不断加强对定点零售药店的阳光监管，着力构建了行政监管、行业监管、百姓监管的“三管齐下”的监管共治新格局，确保了医保基金的合理合规使用和安全高效运转。近两年来，该市已通报3家4人次，暂停医保结算3家，取消医保定点药店资格1家，追回违规医保基金10万元。

一、推进长效机制，以“行政监管”严控源头

一是审查制度化，推进阳光运行。该市先后出台了《平湖市职工基本医疗保险定点零售药店审定办法》、《平湖市职工基本医疗保险定点医疗机构考核办法》等文件，对定点药店的认定条件、机构资质、软硬件设施等方面均作出具体规定，并将涉及两定单位管理及医保业务的7项事项通过阳光政务平台逐一进行公开，权力运行更加阳光透明。

二是检查灵活化，推进源头管理。采取定期稽核和日常检查相结合的方式，重点检查药店药品购进渠道、处方药分类管理实施情况、药师在岗履职情况、计算机系统使用等情况。每年对全市定点零售药店执行基本医疗保险政策等情况进行考核。同时建立健全了举报奖励制度、医疗费用审核制度、医疗费用定期通报制度和基金运行分析制度等，从源头上强化了两定单位的监管。

三是手段科技化，推进透明监管。该市在全市定点零售药店安装92个***头实施远程监控。这些“电子警察”与该市社保部门的远程监控中心联网，工作人员只需登录相应的操作系统，即可对全市92家定点医保单位进行实时监控。同时，参保人员使用医保卡后，刷卡明细记录就会即时传回社保部门，参保者进入药店配药行为将变得“全透明”，对定点单位的违规行为起到了警示和震摄作用，实现医保基金监管的实时化、现场化、科学化和高效化。

二、推进自我提升，以“行业监管”严格自律

一是行业组织化，强化自我管理。为扩大信息交流，加强行业协作，强化行业自律，该市在嘉兴市率先成立职工基本医疗保险定点药店行业协会，协会设立了行业协会章程、自律约定、行业协会监督小组工作职责及奖励办法，选举产生了协会理事、秘书长、副会长、会长。并通过组建监督小组、业务指导小组等，开展自我监督、自我管理，切实提高了行业管理水平和自律意识。

二是协议定期化，强化自我约束。该市在审核“两定”机构时引入动态管理，不再“一设定终生”，而是根据每年的考核结果决定是否续签医保定点服务协议，协议明确社保中心和定点药店双方的权利和义务，对在医保服务中存在弄虚作假、骗保套保、不讲诚信、违规操作、服务差、发生医药差错事故的定点机构，对违规者将视情况给予责令限期整改、暂停医保服务或取消定点资格等处理。

三是信用档案化，强化自我完善。推行定点零售药店诚信备案制度，要求定点药店将其法人代表、出资人、执业药师、管理负责人、营业员等相关人员的名单及变动情况及时上报，并建立档案，将每次检查情况进行备案。被取消定点的零售药店及其法人代表、出资人、执业药师参与经营管理的零售药店，聘用有不良记录营业员的零售药店，将不列入新定点单位，从而引导各定点药店建立和完善诚信制度，树立诚信守法经营理念。

三、推进社会参与，以“百姓监管”严守防线

一是宣传阵地化，提高知晓率。该市先行启用微信公众服务号，年内还将开发上线手机APP应用软件、业务办理情况短信反馈系统。在各类媒体上宣传定点药店刷卡政策，如通过在电视、报纸和社保网站等媒体，开展医保使用范围，刷卡说明等宣传。此外，每年定期对定点药店从业人员进行了业务培训，培训内容包括相关法律法规和从业行为规则，并发放相关资料。

二是举报奖励化，提高动力源。为进一步加强对职工医疗保险定点单位的医疗服务行为，充分发挥社会监督作用，该市制定出台职工基本医疗保险定点单位违规行为举报奖励暂行办法。《办法》规定了“两定单位”违规行为的具体内容，公布了举报电话和电子邮箱，明确了举报人采取的举报形式，并对举报提出了具体要求和奖励标准，视情每案给予200-5000元不等额度的奖励，进一步督促医保定点药店规范经营。

三是监管常态化，提高实效性。发挥社会力量参与医保监管，完善义务监督员制度，邀请人大、政协、政府职能部门、新闻媒体等有关人员参与，对医、患、保在执行医保政策，服务质量，收费标准，报销审核等情况进行监督等方式，采取现场检查、测评、听证、质询等方式进行监督，定期通报有关信息和情况。