嘉善积极开展阳光医保试点工作

近年来，随着嘉善县社会保险覆盖面的不断扩大，该县医疗保障事业也得到了快速发展，医保参保人数逐年增加，目前已有参保人数41.5万人，其中职工医保16.5万，合作医疗参保25万人，但同时医保基金面临管理压力日趋增加。在利益驱动下，各种违规现象时有发生，如个别医疗机构对患者进行重复检查、不合理不必要检查、开大处方等过度医疗消费现象；甚至一人参保，全家享受，冒名就医、购药等违规现象也时有发生，对医保基金的安全造成了严重威胁和冲击。因此，为不断规范定点医院、定点药店（以下简称“两定”）的医疗服务行为，确保参保人员依法享受惠民、优质、高效、便捷的基本医疗服务，结合推进全国“县域科学发展示范点”建设，嘉善县社保中心从打造“阳光医保”入手，通过各种方式，不断强化对医疗费用、医疗服务行为的“两定”机构的监督管理。

一、加强调研分析，着力厘清思路

    嘉善县自2002年出台城镇职工基本医疗保险制度（以下简称“职工医保”），2003年实施城乡合作医疗保险制度，2005年建立医疗救助制度以来，覆盖全民的基本医疗保障制度框架已初步形成。然而，随着城镇化进程和一体化建设的加快，城乡居民医疗保险分轨运行的弊端也日益凸显,统筹城乡居民医疗保障，推进制度一体化建设的要求日益迫切。因此，今年5月份，嘉善县人社、卫生、民政等部门组成医保调研组，分别赴义乌、余杭和广东东莞等地，对当地的城乡统筹医保政策体系、社会保障一卡通等建设进行了深入细致的考察与学习。通过开展专题调研，着力厘清该县统筹城乡居民医疗保险建设中存在的问题与矛盾，并就如何开展好阳光医保试点和统筹城乡医保一体化建设提出了一系列可供操作的对策与建议，有效促进了该县医保工作的可持续发展。

    二、拟定试点方案，细化工作目标和配套制度

    为贯彻落实科学发展观，创新医疗保险监管体系，切实维护好参保群众权益，筑梦幸福嘉善，认真落实省人力社保厅“阳光医保、规范医疗、控费控药、科学监管”的核心理念和嘉善推进全国“县域科学发展示范点建设”精神，打响嘉善“阳光医保，科学示范，幸福家园”的新品牌，县人力社保局就如何开展好“阳光医保”试点工作，积极做好与卫生、财政等部门的沟通衔接，多次组织召开专题会议，确定医保工作目标和总体思路，研究制定切实可行的工作方案和配套制度，确保阳光医保试点工作有序推进。

三、加强协议管理，规范医疗服务行为

为确保参保人员享受优质、便捷的基本医疗服务，不断强化和细化对医疗保险“两定”单位的协议管理。即今年要通过修改完善医保服务协议，细化协议内容，强化医保监管力度，***监管瓶颈。具体就是在“定点服务协议”中，新增“考、定、罚”内容。“考”即实行费用指标考核。在协议中改进费用结算方式，除六家县级公立医院继续按总额预付结算办法执行外，门诊控费指标纳入其他定点医疗机构和药店的协议管理和目标考核，与费用结算挂钩，超过门诊控费指标的在结算时按比例扣除。“定”即明确界定经营范围。对各定点零售药店的经营范围予以明确界定和全面清理整顿，规范定点药店医疗经营行为，不得销售、摆放除药品、医疗器械、消毒用品、保健食品以外的其它商品，如发现有超越上述非药物品经营范围的，一律按自动退出医保定点处理。“罚”即指凡违规将被处以1-5倍违约金、暂停履行协议直至取消定点资格。大大加强了对违反医保定点服务行为的违规处罚力度，增加了支付违约金、暂停医保服务、暂停定点资格等协议条款。如今年，该县就针对3家定点零售药店因兼营化妆品、营业时间不在岗等行为，作出了取消其医保定点资格的严厉处理；另有1家定点药店因存在医保不规范行为，而被暂停了服务资格；1家定点诊所和1家零售药店则被责令限期整改。

四、整合信息系统，实现信息一体化建设

按照“信息、数据、管理、人员”四统一和“资源共享、信息互通”的原则，今年嘉善县启动了人社信息系统一体化建设工程。目前，已完成了信息系统的前期规划方案和工程招标，正在进行与软件公司信息系统模块政策、业务需求嵌入等的沟通与对接。预计新系统今年12月将正式上线运行。结合新系统的建设，嘉善县的阳光医保智能监管平台将融入“信息一体化”工程的整体规划与设计，按“总体规划、分步实施”的总原则，渐进式推进，将充分利用计算机系统打造一个永不下班的医保“监管人”，逐步构建起“实时、全程、高效、科学”的医保监管体系。

五、加强学习交流，汲取先进经验，助推 “阳光医保”试点

    嘉善采用“请进来、走出去”相结合的方法，广泛学习兄弟县市医保工作的先进经验和做法，寻找与助推全县“阳光医保”试点工作的切入点。一是于9月4日，组织医保业务人员赴海盐社保中心对口学习取经，就如何进一步做好医保管理和服务工作，进行了广泛深入的探讨和交流，并对下一步工作提出了许多有益建议，为“阳光医保”试点工作注入了新的活力与动力。二是9月5日，组织医保人员和信息工程师赴杭州市人社局参观学习，并就医保政策制度建设和医保管理情况进行了调研，为推进统筹城乡医疗保险一体化建设和医保管理服务优化与完善，积累了有益经验。三是在前期组织相关医院开展好50种门诊单病种的基础数据采集、分析工作后，又多次邀请市局和相关保险公司，就如何做好全县一体化医保政策的制定、单病种付费方案的确定、职工医保和合作医疗管理职能的合并、社会保障卡的建设、定点医疗机构和药店的监管等工作，给予了科学指导和政策支持，从而进一步助推了全县“阳光医保”试点工作。

    六、建立监督员制度，提高医疗监管水平

    为及时与方便社会各界监督社保经办机构、定点医院和定点零售药店、参保单位和参保人的医保服务行为，降低不合理医疗费用的支出，有效、合理、规范医保使用基金，切实维护参保职工的基本医保权益，推进整个“阳光医保”试点工作，嘉善县人力社保局日前出台了《嘉善县医疗保险义务监督员管理办法》，并于9月17日建立了全县首支医保政策执行义务监督员队伍，由来自全县公务员、企事业单位、退休人员等社会各界13名监督员组成。为下一步更好地加大医保监管工作，尤其对“两定”经办机构执行医保政策法规情况及“两定”单位服务态度、服务质量、收费标准、医师管理等方面加强监管，促进嘉善县医疗保险事业健康、快速、可持续发展，打响嘉善县“阳光医保”服务品牌打下了坚实基础。