嘉兴市人力资源和社会保障局等7部门关于印发嘉兴市集中开展医疗保险反欺诈亮剑专项行动方案的通知

嘉人社〔2014〕161号

各县（市、区）人力社保局、公安局、卫生（计卫）局、财政局、市场监管局、物价局，嘉兴经济技术开发区（国际商务区）人力社保局、公安分局、社发局、财政局、市场监管分局：

    根据《浙江省人力资源和社会保障厅等7部门关于印发浙江省集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动方案的通知》（浙人社发〔2014〕80号），特制订《嘉兴市集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动方案》，现印发给你们，请认识组织实施。

嘉兴市人力资源和社会保障局           嘉兴市公安局

嘉兴市卫生局                         嘉兴市财政局

嘉兴市市场监督管理局                 嘉兴市物价局

嘉兴市社会保障事务局

2014年7月2日

（此件公开发布）

嘉兴市集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动方案

    为进一步加强我市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金监管，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，维护医保基金安全，决定在全市范围内集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动（以下简称专项行动），现结合我市实际制定方案如下：

一、行动目标

以建设“阳光医保”为目标，通过专项行动，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时增强医患双方遵守医保政策自觉性，进一步完善医保监管体系，打造阳光监管平台，规范诊疗，控费控药，构建多部门联动监管机制，实现源头防范，保障医保基金安全运行。

二、组织领导

在省专项行动领导小组的指导下，市人力社保局、市公安局、市卫生局、市财政局、市市场监管局、市物价局、市社保事务局以及南湖区、秀洲区、经济技术开发区（国际商务区）人力社保局组成专项行动领导小组，邀请纪检监察部门参与监督，市人力社保局、市社保事务局为组长单位。专项行动领导小组办公室（以下称专项办）设在市社保事务局，具体负责全市专项行动日常组织协调工作。专项行动领导小组成员单位职责分工如下：

市人力社保局：负责专项行动的组织、协调工作。指导对定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“两定”单位）服务行为以及参保人员就医行为的检查，做好对专项行动的全程***并汇总有关情况，对专项行动中发现的违反劳动保障法律、法规行为实施处理、处罚。

市公安局：与相关部门共同建立重大医保领域犯罪案件沟通和信息反馈机制，负责医保领域犯罪案件的刑事打击，配合专项行动中的整治及行政查处工作。

市卫生局：负责组织2013年度城乡居民合作医疗保险反欺诈专项行动，负责督促辖区内医疗机构积极参与专项行动，配合开展大额票据核查，对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员进行依法处理。

市财政局：负责对财政医疗票据的真伪进行鉴定，对财政医疗票据是否规范使用给予指导，并对专项行动中发现的财政票据违规行为进行处理。做好专项行动的工作经费保障。

市社保事务局：负责拟定专项行动实施方案，对“两定”单位服务行为以及参保人员就医行为进行检查，开展大额票据核查。对在行动中发现的违法、违规案件依法进行处理，负责专项办日常工作，做好媒体宣传、信息简报、全市医保经办机构相关事务协调等工作。

市市场监管局：负责查处医药购销领域商业贿赂、虚假违法广告及欺诈消费者等违法行为；负责流通环节药品和医疗器械经营行为的日常监督检查，对专项行动中发现的定点零售药店挂靠经营、租借证照、未按照《药品经营许可证》、《医疗器械经营许可证》的经营范围经营、未按照规定实施《药品经营质量管理规范》等行为依法进行处理。

市物价局：负责对医疗机构医药价格和收费行为的监督检查，依法对专项行动中发现的价格违法行为进行处罚。

各县（市）参照成立相应工作机构，制定本地的专项行动实施方案并组织实施；南湖区、秀洲区、嘉兴经济技术开发区（国际商务区）协助市有关部门做好专项行动相关措施的落实。

三、行动内容

（一）全面复查大额报销票据。重点对2013年度经办的大额报销票据进行复查，如发现骗保、套保行为可向前追溯。住院票据金额超过5万元的必须与就诊医院核对，确保报销票据真实可靠。

（二）检查定点医疗机构。重点检查二级及以下定点医疗机构2013年度的医疗行为，以及是否存在留存参保人员证（卡）、为冒名就诊、挂床住院提供方便或利用社会保障卡非法谋利等行为。实地检查面不低于本统筹区定点医疗机构数量的三分之一。

（三）督查中药饮片使用情况。重点督查“两定”单位落实省、市有关加强中药饮片使用管理、医师多点执业管理等相关规定的情况，加强对中药饮片的监管。

（四）巡查定点零售药店。对2013年1月以来的基本医疗保险服务情况进行检查。重点检查进销存管理、是否严格执行药品专营制度以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本统筹区定点零售药店数量的三分之一。

（五）排查近年来医疗费发生额度较高的单位和个人。重点对2013年度门诊医疗费排名前100名参保人员、人均医疗费用排名靠前的30家单位进行核查，对社保管理医疗补助人均支出较大的单位进行重点核查。

（六）核查重复享受医保待遇等其他违规欺诈行为。对向参保人员实行各种单方面让利或优惠措施、外配处方管理不规范等其他违规行为进行核查。

专项行动期间，通过12333人力资源社会保障热线和市社保事务局设立的举报电话（82053011、83673812）受理群众举报投诉，公安、卫生、市场监管等相关部门同时公布举报电话，发现线索及时查办或移交相关部门处理。

四、行动步骤

本次专项行动采取上下联动，省、市、县同步的方式进行，时间从2014年6月上旬至2014年11月底，总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范总结四个阶段。

第一阶段：动员部署阶段（6月上旬至6月下旬）。拟订专项行动方案草案，确定领导小组成员、联络员，成立专项办，召开专项行动领导小组会议，研究确定专项行动方案，对专项行动进行动员部署。

第二阶段：梳理排查阶段（6月下旬至7月底）。全市医保经办机构开展内部排查，根据日常监管、数据分析和投诉举报等情况，集中力量排摸重点、筛选疑点，确保不留死角，锁定可疑人员和违规单位。领导小组成员单位、行风监督员等组成检查组，实地抽查辖区内“两定”单位及违规嫌疑人员。各县（市）排查情况于7月底以前报市专项办。

在上述两个阶段，各地、各成员单位要利用新闻媒体、门户网站、宣传橱窗、短信平台以及派发法制宣传手册、有奖答题、街头咨询等途径和形式，广泛开展医保政策进病房、进社区、进机关等宣传活动，全面营造医保反欺诈行动的舆论声势。

第三阶段：整治处理阶段（8月初至9月底）。抽调骨干人员组成检查组开展突击检查和集中整治，对违法违规问题发现一起处理一起，日常监管手段能解决的，责令限期整改；涉嫌违法犯罪的，按规定移送公安机关处理。市专项行动领导小组加强对各地专项行动的督查，督查面不少于30%，同时对重点案件进行挂牌督办。对需省外协查的可疑票据，由市专项办统一上报省专项行动领导小组办公室处理。市及各县（市）牵头部门做好组织协调工作，对专项行动情况及时进行汇总和通报。

第四阶段：规范总结阶段（10月初至11月底）。对全市检查情况进行梳理汇总，提出处理意见。市、县（市）两级相关主管部门对“两定”单位违规行为进行处理，并督促其抓好整改。各地对全市专项行动情况进行总结，对行动中查处的典型案例、重大违法违规案件进行深入剖析，举一反三，落实整改措施。11月底前，向省专项行动领导小组上报全市专项行动总结报告，认真梳理总结专项行动的经验做法，使行动期间形成的有效措施制度化、常态化。

五、工作要求

（一）加强领导，落实责任。各级人力社保、公安、卫生、财政、社保、市场监管、物价等部门要以高度负责的态度和求真务实的作风，充分发挥职能作用，认真落实工作责任，切实加强对专项行动的组织和领导，密切配合、加强联动，互通信息、做好衔接，真正形成合力。要加强监管力量配备，必要时引入第三方社会中介机构参与核查。

（二）纠建并举，完善制度。各地对专项行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格按规定程序处理；要责令“两定”单位认真制定整改措施，抓好整改落实，防止违规行为的再次发生；对涉及个人特别是党员干部的医保违规问题，要采取组织谈话、纪检***、单位（系统）通报曝光等惩戒措施。要立足长效，针对突出问题和薄弱环节制订对策措施，建立健全定点机构协议管理、年度考核、日常监控、第三方核查等制度和措施。

（三）广泛宣传，接受监督。要充分利用报纸、电视、广播、网络等媒体进行宣传，对典型案例进行深入剖析和曝光，把宣传教育贯穿于专项行动的全过程。对群众举报反映的问题，要落实责任部门和责任人员，及时进行查处并反馈，确保监督渠道畅通。

（四）加大力度，确保实效。各成员单位要不缺位、不错位、不越位，要紧紧抓住影响恶劣、严重扰乱医疗保险秩序的大案要案，严格依法处置，确保行动形成震慑、取得实效。要认真分析典型案例、推广经验做法，为今后医保反欺诈工作积累经验。